En la Intensive Care and Emergency Medicine, en su Congreso anual, desarrollado en Bruselas, Bélgica, en 2014, uno de los importantes temas que se trataron, en el área de la infectología, fue la infección invasiva por Candida, y su relación con la infección por Clostridium difficile.
Las infecciones invasivas por Candida pueden adoptar diferentes formas de presentación: i) candidemia [que puede presentarse asociada a sepsis y shock séptico]; ii) candidiasis aguda diseminada; iii) candidiasis crónica diseminada; iv) candidiasis de órgano profundo.
Numerosos factores de riesgo favorecen la producción de CI. Es posible actuar sobre algunos, tales como, por ejemplo: la administración de antibióticos de amplio espectro durante períodos prolongados y la presencia de catéteres venosos centrales por largo tiempo.
El punto de partida de las candidemias es la disrupción de las barreras fisiológicas del tracto gastrointestinal.
Algunos autores han postulado la existencia de una vinculación entre la candidemia y la infección por Clostridium difficile (ICD) basándose en estudios que mostraron que casi un tercio de los pacientes que presentaron colonización intestinal por Candida previamente había recibido vancomicina oral (1), y que el sobre crecimiento de Candida puede proteger contra la ICD (2). Sin embargo, en pacientes tratados por ICD primaria grave, o con recaídas, el riesgo de candidemia estaría aumentado.
La incidencia de candidemia es variable según las características de cada centro.
En el hospital terciario de gran complejidad S. Giovanni Battista de Torino (Italia) se registraron 365 episodios sobre 144.435 egresos hospitalarios en el término de 5 años, lo que representó una tasa de incidencia promedio de 0.26 casos por cada 100 egresos. La gran mayoría de los casos fue caracterizado como de origen nosocomial, y el área de mayor incidencia fue la Unidad de Cuidados Intensivos, seguida por el Departamento de Emergencias. Sin embargo, la mayor cantidad de casos (44%) provenía del Departamento de Medicina Interna.
La tasa de mortalidad asociada fue muy elevada (39%).
En la población estudiada se identificaron algunos factores asociados con mayor mortalidad: presencia de signos de SIRS (54% vs. 31%), cirrosis (95% vs. 50%), edad mayor que 77.5 años (56% vs. 22%), fallo renal (80% vs. 51%), infección por C. albicans (69% vs. 20%) y enfermedad hematológica (90% vs. 43%), y todos con diferencias estadísticamente significativas.
Los resultados de estudios similares han permitido desarrollar índices predictores de CI. Entre los más utilizados se puede mencionar al score de Candida (León, 2006-9) (3), en el que se consideran: i) la cirugía en la admisión a UCI; ii) la necesidad de nutrición parenteral total (NPT); iii) la presencia de sepsis grave; iv) la colonización por Candida. En este score, tres o más puntos sugieren alto riesgo de CI.
El score desarrollado por Ostrosky (4) considera la evaluación para el diagnóstico de CI en el cuarto día de estadía en la UCI, la presencia de dos criterios mayores (sepsis, catéter venoso central, ventilación mecánica) más uno de los siguientes criterios menores: NPT, diálisis, cirugía mayor, pancreatitis e inmunosupresión con esteroides.
En el manejo de pacientes hospitalizados en el Departamento de Medicina Interna con posible o probable CI es fundamental considerar 4 aspectos a fin de lograr la instauración de una terapia eficaz: i) la presencia de signos y síntomas compatibles; ii) el manejo de los catéteres venosos centrales; iii) la administración de antibióticos previos; iv) el tiempo hasta el diagnóstico y el tratamiento.
Un estudio conducido por Kollef (5) evaluó una cohorte de 224 pacientes con shock séptico y candidemia, y observó que la tasa de mortalidad era muy elevada (63%), pero se reducía sustancialmente en sujetos en los que se instauraba un tratamiento adecuado dentro de las primeras 24 horas de iniciado el shock y se lograba un adecuado control de la fuente de la infección, mayormente un catéter venoso central.
En otro trabajo conducido por De Rosa FG, et al (6) se analizaron retrospectivamente 779 episodios de candidemia. Más de la mitad de los casos fue ocasionado por especies de C. albicans.
Los pacientes con enfermedad de comienzo precoz (menos de 10 días desde la hospitalización) tuvieron menor tasa de mortalidad (39% vs. 48%) y menor tasa de resistencia a fluconazol 3% vs. 7%), en comparación con los de comienzo tardío (más de 10 días).
Los pacientes con enfermedad de comienzo precoz tuvieron una significativamente menor proporción de infección bacteriana previa, catéter venoso central y NPT, en comparación con sujetos con enfermedad de comienzo tardío. En cuanto a las especies de Candida no se observaron diferencias, con excepción de C. tropicalis, que fue significativamente más frecuente en el subgrupo de pacientes con enfermedad de comienzo precoz.
En todos los casos la mortalidad fue menor en sujetos que recibieron tratamiento con caspofungina (OR 0.42, p menor que 0.001), en comparación con otras terapias.
Un dato fundamental fue que las terapias antifúngicas empíricas fueron similares en ambos grupos de pacientes; pero el tratamiento antifúngico empírico fue posteriormente considerado como “inadecuado” en una proporción significativamente mayor en el subgrupo de sujetos con enfermedad de comienzo precoz: 24% vs. 18%, p es igual 0.009.
En los pacientes con enfermedad de comienzo precoz según el análisis univariado los factores que más se asociaron con mortalidad fueron: i) la edad (p menor que 0.001); ii) la presencia de EPOC [OR 2.56, IC 1.28-5.12, p es igual a 0.004]; iii) la infección por C. albicans [OR 2.34, IC 95% 1.21-4.56, p es igual a 0.006]; iv) la instauración de un tratamiento antifúngico empírico inicial inadecuado [OR 3.91, IC 95% 1.81-8.52, p menor que 0.001].
La infección por C. tropicalis fue considerada como un elemento protector (OR 0.23, IC 0.06-0.64, p es igual a 0.002). En sujetos con enfermedad de comienzo tardío los factores asociados con mortalidad fueron la edad (p menor que 0.001), las comorbilidades previas, y el tratamiento antifúngico inadecuado (OR 2.42, IC 95% 1.54-3.84, p menor que 0.001); mientras que el tratamiento con caspofungina fue un factor protector (OR 0.38, IC 0.23-0.60, p menor que 0.001).
En el análisis multivariado la terapia inapropiada y la edad fueron factores asociados con mortalidad en ambas entidades; mientras que la infección por Candida lo fue en las CI de comienzo precoz.
La terapia con caspofungina fue un factor asociado con protección en las CI de comienzo tardío.
En el consenso italiano de CI (7) se enfocó en la instauración precoz del tratamiento antifúngico basándose en los factores de riesgo, los signos clínicos, los biomarcadores y el diagnóstico microbiológico.
El tratamiento debe ser lo más precoz posible, sólo con la presencia de factores de riesgo y signos clínicos. Esto debe ser así dado que en etapas muy tempranas la CI es una enfermedad difícil de detectar pero fácil de curar; mientras que —por lo contrario— en etapas tardías tal vez sea más fácil de diagnosticar, pero más difícil de curar.
Referencias
1 Nerandzic A. Clin Infect Dis 2012; 55(S2):S121-6.
2 Manian E. Clin Infect Dis 2013; 56:464-5.
3 León C. Crit Care Med 2006; 34:730-7.
4 Ostrosky-Zeichner L. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2007; 26:271-6.
5 Kollef M. Clin Infect Dis 2012:54(12):1739-46.
6 De Rosa FG. J Antimicrob Chemother 2013; 68:927-35.
7 Scudeller L. Infection 2014; 42(2):263-79.
