Congreso ISICEM – Infecciones fúngicas invasivas en la Medicina Interna
En la versión Nº 35 del Congreso Internacional de la Intensive Care and Emergency Medicine, realizado en la ciudad de Bruselas en Bélgica, se discutieron las estrategias tempranas para el manejo de las infecciones fúngicas invasivas.
La gran mayoría de la información publicada sobre infecciones fúngicas invasivas (IFI) desde el punto de vista de la medicina interna está vinculada con candidiasis invasiva (CI). Hay muy pocas comunicaciones relacionadas con la aspergilosis invasiva, por lo que en esta presentación se hace foco en la CI.
Sin embargo, el análisis de este tema es sumamente complejo dado que cuando se habla de Departamento de Medicina Interna la situación es muy variable entre los diferentes centros.
En algunos hospitales, el Departamento de Medicina Interna incluye determinadas divisiones del tipo quirúrgica, o servicios de emergencia o cuidados intensivos, o bien unidades de pacientes onco-hematológicos; mientras que en otras instituciones estas secciones están separadas. Esto puede llevar a confusiones, dado que los datos epidemiológicos (incidencia, distribución de especies, sitios de infección) o clínicos (presentación, tiempo hasta la instauración de terapia antifúngica, evolución) de los diferentes trabajos pueden ser muy diversos.
Según datos del Programa Sentry, en un estudio realizado durante 12 meses en 20 países europeos(1) sobre un total de 179 episodios de candidemia los Departamentos de Medicina Interna ocuparon el segundo lugar más frecuente, con el 21% del total, detrás de las unidades de cuidados intensivos (UCI) con el 23%.
En un trabajo realizado en hospitales terciarios de Suiza con más de 650 casos (2) se observó que la proporción de episodios de candidemia provenientes de los Departamentos de Medicina Interna aumentó del 24.5% en el período 1991-1995 al 31% en el lapso 1996-2000.
Los datos más recientes mostraron que casi un tercio de un total de 566 episodios de candidemia en pacientes de alto riesgo correspondió a pacientes hospitalizados en el Departamento de Medicina Interna (3).
Otros estudios realizados en diferentes países exhibieron proporciones variables, con cifras que fueron desde el 30% hasta el 60%.
En un trabajo llevado a cabo en Australia (4) se analizaron los episodios de candidemia registrados a lo largo de una década y se concluyó en que la proporción de casos provenientes de las salas de clínica médica y cirugía aumentaron significativamente en relación con los originados en el Departamento de Emergencias y en la UCI.
En cuanto a las especies de Candida predominantes en una publicación (5) se reportó que la mayor parte de los episodios de candidemia asistidas en el Departamento de Medicina Interna correspondió a especies no-albicans, a diferencia de los que ocurrió en la UCI.
Otro estudio más reciente del mismo autor mostró datos similares.
La tasa de mortalidad relacionada con las infecciones invasivas por Candida según diversos estudios fue superior al 30%, con ligeras variaciones dependiendo de cuál fuese la especie involucrada.
Un estudio italiano mostró una tasa de mortalidad global del 43.5% con cifras más elevadas para los pacientes provenientes del Departamento de Medicina Interna (51.1%).
En cuanto a las especies, el mismo estudio exhibió tasas de mortalidad más altas para C. tropicalis, glabrata y krusei, y algo menores para C. parapsilosis.
La tasa de mortalidad de los pacientes con candidemia provenientes del Departamento de Medicina Interna, tal como se mencionó, fue significativamente mayor a la del resto de los sitios de atención, posiblemente debido a que en general se trataba de una población de mayor riesgo: i) promedio de puntaje de APACHE II más elevado; ii) pacientes más añosos; iii) mayor proporción de sujetos con catéter urinario o vías centrales; iv) mayor frecuencia de uso de antibióticos; v) mayor porcentaje de individuos con tumores sólidos.
En sujetos internados en el Departamento de Medicina Interna la demora en instaurar la terapia antifúngica luego de contar con hemocultivos positivos fue igual o mayor a las 96 horas en el 40% de los casos; mientras que en los pacientes de otros sitios, incluyendo terapia intensiva, más del 60% de los pacientes fue medicado con antifúngicos antes de las 72 horas.
El análisis de regresión logística mostró que una demora en la iniciación de la terapia antifúngica mayor a las 48 horas se asoció significativamente con mayor mortalidad (OR 12.4, IC 95%: 1.5-99.6).
Estos datos sugieren que quizá deba trasladarse a los Departamentos de Medicina Interna la modalidad de terapia antifúngica precoz que se desarrolló en los últimos años en los servicios de terapia antifúngica.
La creciente incidencia de las IFI, sumada a lo inespecífico de los factores de riesgo, las variadas formas clínicas y las dificultades para obtener un diagnóstico precoz, así como la elevada mortalidad (Candida 30%-60%, Aspergillus 40%-90%) constituyen los principales argumentos para sostener esta idea.
Un interesante trabajo realizado en 4 centros de Estados Unidos (6) con 192 pacientes con candidemia mostró una estrecha correlación entre la tasa de mortalidad y la demora en la instauración de la terapia antifúngica.
En 2012 fueron publicadas las recomendaciones de la Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas (ESCMID) para el manejo de infecciones por Candida (7, 8) en las que se mencionan las equinocandinas (anidulafungina, caspofungina, micafungina) como las terapias de elección con una evidencia de nivel A-I.
Los azoles figuran como drogas alternativas con menor nivel de evidencia (voriconazol B-I, fluconazol C-I, itraconazol D-II y posaconazol D-III), al igual que los agentes poliénicos (anfotericina B desoxicolato D-I, anfotericina B liposomal B-I, anfotericina B complejo lipídico C-II y anfotericina B en dispersión colidal D-II).
No son recomendadas las terapias combinadas (anfotericina B desoxicolato más fluconazol D-I, anfotericina B desoxicolato más 5-fluorocitosina D-II).
Por lo tanto —y debido a su amplio espectro de actividad, acción fungicida, eficacia clínica y perfil de seguridad— las equinocandinas deben ser consideradas como la terapia de primera línea para el tratamiento de pacientes con candidemia para luego rotar, en caso de ser posible, hacia un tratamiento con azoles.
La estrategia de comenzar la terapia con equinocandinas ha sido avalada por numerosos ensayos.
Un metaanálisis conducido por Andes (9) —que incluyó 7 estudios clínicos con 1915 pacientes con candidemia— mostró que según el análisis de regresión logística los factores predictores de mortalidad fueron: la edad avanzada, el puntaje elevado de APACHE II, la terapia inmunosupresora y la infección por C. tropicalis.
Por el contrario, la remoción de los catéteres venosos centrales y el tratamiento con alguna equinocandina fueron factores protectores.
Otro estudio en pacientes con candidemia mostró que el tratamiento con anidulafungina se asoció con una negativización de hemocultivos significativamente más precoz, en comparación contra fluconazol (2 vs. 5 días, p es igual a 0.02) (10).
Muchos aspectos controvertidos en relación al manejo de los pacientes con candidemia aún permanecen sin resolver:
• ¿Qué tiempo de exposición previa con azólicos se debe considerar como de mayor riesgo y debe ser tratada con equinocandinas?
• ¿Cuándo se debe comenzar la terapia antifúngica?
• ¿Es útil el abordaje dirigido con biomarcadores?
• ¿Cuál es el tiempo ideal para realizar el desescalonamiento de equinocandinas a azoles?
• ¿Deben ser removidos todos los catéteres?
• ¿Cuál es la duración ideal del tratamiento antifúngico?
En conclusión, los Departamentos de Medicina Interna constituyen un sitio de alta frecuencia de CI. El diagnóstico precoz continúa siendo un desafío. La mortalidad global asociada con CI en los Departamentos de Medicina Interna es muy elevada (40%-50%).
Las causas pueden ser múltiples, pero entre las más importantes se debe mencionar la demora en la instauración de la terapia antifúngica. No hay muchos datos acerca del uso de estrategias de terapia anticipada en esta población.
Las guías europeas para el manejo de las infecciones invasivas por Candida consideran las equinocandinas como el tratamiento de elección, con un elevado nivel de evidencia (A-I).
Referencias
1 Pfaller MA. Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 35:19-25.
2 Marchetti O. Clin Infect Dis 2004; 38:311-20.
3 Orash C. ECCMID 2011-O148.
4 Playford EG. J Hospit Infect 2010; 76:46-51.
5 Bassetti M. PLoS ONE 2011;6(9):e24198.
6 Morell M. Antimicrob Agents Chemother 2005; 49:3640-5.
7 Ullmann AJ. Clin Microbiol Infect 2012; 18(7):1-8.
8 Cornelly OA. Clin Microbiol Infect 2012; 18(7):19-37.
9 Andes D. Clin Infect Dis 2012; 54:1110-22.
10 Réboli AC. BMC Infect Dis 2011; 11:261.
