Congreso ISICEM – Las repercusiones clínicas de las infecciones por Clostridium difficile son inaceptables para pacientes en cuidados críticos
En el 34th Simposio Internacional de Cuidados Intensivos y Emergencias Médicas realizado en la ciudad de Bruselas, Bélgica en marzo de 2014, se discutió sobre las controversias clínicas en la infección por Clostridium difficile: La visión de los intensivistas.
Las manifestaciones clínicas de la ICD es muy variada. Pueden presentarse simplemente como portación asintomática, o con cuadros de intensidad diferente, desde diarrea hasta colitis pseudomembranosa, megacolon tóxico, e incluso shock séptico. Las recaídas y recurrencias son sumamente frecuentes.
Las ICD son mucho más recurrentes en pacientes añosos y se asocian con incremento del riesgo de muerte y con aumento de la duración de la estadía en terapia intensiva (1).
Las ICD no sólo se asocian con elevado impacto clínico, también representan una carga económica muy importante. Diversos estudios han señalado que incrementan la duración de la estadía hospitalaria, y que se vinculan con alta tasa de recurrencia (2).
En estudios de fármaco economía se observó que el costo adicional por cada episodio de ICD fue de 4 a 9 mil euros en Alemania3 y de 4 a 6 mil libras en el Reino Unido (4).
Se estima que en Europa y Estados Unidos el impacto económico de la ICD supera el billón de euros (5).
En un estudio prospectivo realizado en una unidad de cuidados intensivos (UCI)1 se evaluaron 5260 pacientes ingresados. En 512 se presentó diarrea, de los cuales en el 13.5% (69) se detectó toxina para CD.
En 47 de esos 69 pacientes (68%) se diagnosticó ICD adquirida en la UCI. Diez pacientes fallecieron durante la estadía en UCI y 16 posteriormente en sala general.
La media de la duración en la UCI se incrementó en promedio en 20 días debido a la ICD. La incidencia de la ICD adquirida en la UCI fue de 3.6 casos por cada 1000 pacientes- día, con 1.8 casos por 1000 pacientes-día de colitis pseudomembranosa.
La mediana de la estadía en la UCI antes de la aparición de la ICD fue de 8 días. Otros trabajos encontraron un incremento del riesgo de mortalidad en pacientes gravemente enfermos e inmunocomprometidos debido a la demora en el inicio del tratamiento y a la posibilidad de brotes, particularmente por el ribotipo 027, con prolongación de la estadía en la UCI y en el hospital (6,7).
La ESCMID definió a la ICD grave como el episodio que se asocia con uno o más signos y síntomas graves específicos de colitis, o que tiene un curso complicado, con efectos sistémicos significativos y shock resultante de la necesidad de ingreso en UCI, colectomía o muerte (8).
Los principales factores de riesgo asociados son: i) la presencia de leucocitosis mayor que 15.000 células/mm3; ii) hipoalbuminemia (menor que 30 g/l); iii) disfunción renal (creatininemia es mayor o igual a 1.5 mg%).
El tratamiento que recomienda la ESCMID para pacientes con ICD grave (8) —y apoyado con una evidencia de grado A-I— es vancomicina en dosis de 125 mg 4 v/día por vía oral o por sonda nasogástrica.
Otras alternativas, pero con menor fortaleza de evidencia son: i) metronidazol 500 mg IV 3 v/día más vancomicina 500 mg 4 v/día por vía oral [evidencias A-II y B-III, respectivamente]; ii) fidaxomicina en dosis de 200 mg por vía oral 2 v/día [evidencia B-I]; iii) vancomicina 500 mg 4 v/día por vía oral; iv) metronidazol 500 mg 3 v/día por vía oral o enteral.
Fidaxomicina es una droga que inhibe parcialmente la esporulación de Clostridium difficile que no se absorbe bien por el tracto digestivo y que tiene un impacto marginal sobre la flora microbiana del tracto gastrointestinal. Fidaxomicina se asoció con una disminución del riesgo de infecciones recurrentes por CD (9).
En dos estudios de fase III que apoyaron la eficacia de fidaxomicina en el tratamiento de la ICD (9,10) este fármaco se comparó con vancomicina.
En ambos estudios, las tasas de cura clínica fueron similares a las de vancomicina, pero se registraron diferencias significativas en favor de fidaxomicina en cuanto a las tasas de recurrencia y a las de cura clínica sostenida.
En el subgrupo de pacientes que tenían tratamientos antibióticos concomitantes las tasas de curación clínica fueron significativamente superiores para fidaxomicina.
Las tasas de recurrencia fueron significativamente superiores para vancomicina, tanto en el subgrupo de pacientes con tratamientos antibióticos simultáneos como en los que no recibían otras terapias antimicrobianas.
La imposibilidad de utilizar la vía enteral es una complicación en el manejo de pacientes con ICD grave. En estos casos se recomienda la administración de vancomicina 500 mg 4 v/día, por vía oral o enteral más metronidazol IV.
Como alternativas se sugiere metronidazol IV más vancomicina 500 mg 4 v/día por vía intracolónica; o bien vancomicina 500 mg 4 v/día por vía oral más vancomicina 500 mg 4 v/día por vía intracolónica.
En pacientes con cuadros muy graves y con mala evolución se puede plantear la alternativa quirúrgica. La realización de una colectomía abdominal total con ileostomía está indicada en casos de perforación colónica o en sujetos con inflamación sistémica y deterioro clínico que no respondan al tratamiento antibiótico, incluyendo megacolon tóxico y abdomen agudo con íleo grave.
El tratamiento quirúrgico debería realizarse preferentemente antes de que la colitis se torne muy grave; por ejemplo: antes de que el lactato sérico supere los 5.0 mM.
Una alternativa a la colectomía podría ser la ileostomía con lavados colónicos en combinación con tratamiento antibiótico (vancomicina intracolónica y metronidazol IV) (8).
La recurrencia está definida como la reaparición de síntomas de ICD dentro de las 8 semanas posteriores al inicio del episodio previo8. Los pacientes con recurrencia tienen un riesgo aumentado de mortalidad en el primer año, en comparación con los sujetos sin recurrencia (11).
Las terapias recomendadas para la recurrencia son: i) fidaxomicina 200 mg vía oral 2 v/día; ii) o vancomicina 125 mg vía oral 4 v/día; iii) o metronidazol 500 mg 3 v/día, todos durante un lapso de 10 días.
En estudios clínicos, vancomicina en comparación con fidaxomicina mostró tendencia hacia menor tasa de recurrencia de ICD por ribotipo 027, aunque las diferencias no alcanzaron la significación estadística.
La adopción de medidas que ayuden a prevenir las infecciones por CD debe ser una prioridad en las UCI.
Las medidas recomendadas son cuatro: i) la implementación de una política de disminución del uso de antibióticos; ii) el uso de precauciones de contacto; iii) el aislamiento de los pacientes infectados en habitaciones individuales; iv) la desinfección de las habitaciones con hipoclorito de sodio (12). No está recomendado el empleo de soluciones hidro-alcohólicas para higiene de manos.
En conclusión, en pacientes críticos en los que se produce una ICD en la terapia intensiva se incrementa sustancialmente el riesgo de mortalidad.
Las nuevas recomendaciones de tratamiento de la ESCMID sugieren fuertemente el uso de vancomicina oral para las formas graves de ICD; mientras que se indica la utilización de metronidazol IV más vancomicina enteral (con o sin administración intracolónica de vancomicina) en pacientes con ICD grave en los que no sea posible el empleo de la vía oral. Las medidas de control de infecciones son sumamente importantes para limitar la diseminación del Clostridium difficile.
Referencias
1 Zahar JR. Crit Care 2012; 16:R215.
2 O´Brien JA. Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1219-27.
3 Vonberg RP. J Hosp Infect 2008; 70:15-20.
4 Wiegand PN. J Hosp Infect 2012; 81:1-14.
5 Kyne L. Clin Infect Dis 2002; 34:346-53.
6 Kenneally C. Chest 2007; 132:418-24.
7 Petrella LA. Clin Infect Dis 2012:55:351-7.
8 Debast SB. Clin Microbiol Infect 2014; 20:1-26.
9 Louie TJ. NEJM 2011; 364:422-31.
10 Cornely OA. Lancet Infec Dis 2012; 12:281-9.
11 Taori SK. J Med Microbiol 2013; 62:1468-77.
12 Vonberg RP. Clin Microbiol Infect 2008; 14:2-20.
