En la ciudad de Bruselas, Bélgica, se realizó el Simposio Internacional en Cuidados Intensivos y Medicina de Emergencia (ISICEM): Estrategias tempranas para el manejo de las infecciones fúngicas invasivas.
La peritonitis es la fuente de la infección por Candida en el 17% de los casos en pacientes graves, y —después de la candidemia— constituye la segunda forma de enfermedad candidiásica en este grupo (1).
Se trata de una entidad que, además de ser frecuente, se asocia con una elevada morbimortalidad.
La cirugía abdominal es un importante factor de riesgo para el desarrollo de candidemia.
En un estudio realizado en unidades quirúrgicas de cuidados intensivos con más de 4000 pacientes (2) la abdominal fue la cirugía que más se asoció con candidemia.
La concentración de Candida en el colon fue muy elevada, y muy superior a la observada en otros sectores del tubo digestivo.
La administración de antibióticos de amplio espectro puede incrementar sustancialmente la cantidad de Candida a medida que se reduce la de bacterias aerobias y anaerobias.
Los mecanismos de adhesión, la colonización, la invasión y la diseminación hemató candidiasis invasiva en cualquier sector del organismo, particularmente en pacientes con cáncer o enfermedades hematológicas.
Sin embargo, esta no es la situación más frecuente en los pacientes hospitalizados en terapia intensiva y con cirugía abdominal.
En estos pacientes, lo más común es que a partir de una perforación intestinal se produzca una difusión hacia el espacio peritoneal del contenido intraluminal.
De esa manera, en el peritoneo se pueden encontrar bacterias anaerobias, bacterias aerobias y elementos levaduriformes.
En cada caso el gran dilema es determinar si existe colonización o infección.
Un estudio conducido por Calandra (3) mostró que los pacientes con perforación gastrointestinal recurrente, al igual que los sujetos con pancreatitis, tuvieron mayor predominio de candidiasis intraabdominal; mientras que los individuos que fueron intervenidos en el Departamento de Emergencias tuvieron colonización con mayor frecuencia.
Numerosos estudios han comunicado una incidencia de peritonitis por Candida variable según el origen del paciente: las tasas fueron del 5% al 10% en peritonitis adquiridas en la comunidad, y ascendieron al 15%-25% en peritonitis post-operatorias.
En el estudio AMARCAND (4) fueron evaluados 271 pacientes con infección invasiva candidiásica demostrada, y se observó que los sujetos con peritonitis tuvieron menor frecuencia de inmunosupresión y de antibioticoterapia previa, y mayor incidencia de infección mixta bacteriana micótica, en comparación con los individuos con candidemia o candidiasis invasiva.
En un estudio en el que se analizó una cohorte de pacientes con peritonitis (5) se observaron algunos factores significativamente asociados con mayor riesgo de infección peritoneal por Candida: i) género femenino; ii) presencia de fallo cardiovascular; iii) origen de la peritonitis en el tracto intestinal superior; iv) estar recibiendo antibioticoterapia.
Otros factores —tal como la severidad del cuadro (expresada a través de los scores APACHE II o SAPS II) — no se asociaron con riesgo de peritonitis por Candida.
En cuanto a las especies de Candida involucradas en la producción de peritonitis, todas las series coincidieron en que C. albicans fue la más frecuente, con tasas del 58% al 76%, independientemente de que fueran peritonitis adquiridas en la comunidad o post-operatorias.
La segunda causa fue C. glabrata (15%-20% de los casos), y el resto se distribuyó entre C. parapsilosis, C. tropicalis, C. krusei y otras especies. Cabe destacar que la infección pura por Candida fue menos frecuente que la infección polimicrobiana (bacterias-Candida). Tampoco fue muy común la presencia de fungemia asociada a la peritonitis candidiásica (4%-28% de los casos). Un aspecto muy importante fue la presencia de resistencia a fluconazol.
C. albicans, C. tropicalis y C. parapsilosis casi siempre fueron susceptibles a fluconazol; mientras que C. glabrata pudo tener tasas de resistencia que en algunas series alcanzaron del 60% al 80% (4,6).
Las especies mucho menos frecuentes —C. krusei y C. norvegensis— naturalmente fueron resistentes a fluconazol.
En resumen, cuando se comparó con otros tipos de infecciones por Candida, la peritonitis tuvo algunas especificidades: i) en general fue muy difícil de diferenciar la colonización de la infección [particularmente en los casos adquiridos en la comunidad]; ii) fueron comunes las infecciones mixtas bacterianas-fúngicas que se presentaron en pacientes de alto riesgo.
El gran problema es cómo identificar precozmente los casos de peritonitis candidiásica y determinar cuáles son los sujetos que requerirán tratamiento antifúngico.
Se han desarrollado numerosos scores (León, Ostrosky), que incluyen diferentes criterios clínicos y microbiológicos; además de factores de riesgo habitualmente descritos en la literatura para ayudar a identificar a los pacientes con posibilidades de desarrollar peritonitis candidiásica. Todavía ninguno ha podido demostrar utilidad. El score de peritonitis candidiásica desarrollado por Dupont (5) incluye los cuatro factores de riesgo considerados previamente —sexo femenino, presencia de fallo cardiovascular, origen de la peritonitis en el tracto intestinal superior y estar recibiendo antibioticoterapia) — y considera que cuando están presentes, al menos 3 de ellos, es muy elevada la probabilidad de tener una peritonitis por Candida. Este score fue evaluado con una sensibilidad del 84% y un valor predictor negativo del 72%.
Más recientemente se estudió el uso de biomarcadores como herramienta para la detección precoz de peritonitis candidiásica.
En un trabajo que incluyó 176 pacientes no-neutropénicos admitidos en una UCI7 con condiciones abdominales graves: i) pancreatitis aguda; ii) cirugía programada o de emergencia; iii) perforación gastrointestinal; iv) trastornos hepatobiliares o pancreáticos; v) peritonitis; vi) abscesos; vii) fístulas).
Los pacientes fueron clasificados en tres grupos: i) candidiasis invasiva; ii) colonización por Candida; iii) pacientes sin colonización ni infección por Candida.
En todos los pacientes se determinaron los niveles de 4 biomarcadores: proteína C reactiva, procalcitonina, Beta –Dglucano y anticuerpos antimicelio de Candida albicans (C. albicans germ tube antibody, CATGA) en el día 3 de la admisión en UCI y luego dos veces por semana durante toda la estadía en la UCI. Los resultados mostraron que los biomarcadores que mejor permitieron predecir la presencia de peritonitis candidiásica fueron el Beta -D-glucano y el CATGA.
Utilizando estos biomarcadores en forma sucesiva sobre 115 pacientes valorados el 33% habría recibido agentes antifúngicos innecesariamente (falsos positivos) y entre 31 sujetos con peritonitis candidiásica sólo se presentaron 3 falsos negativos.
En cuanto al tratamiento, la única guía de manejo es la publicada en forma conjunta por la Sociedad de Infecciones Quirúrgicas (ISS) y la Sociedad Estadounidense de Enfermedades Infecciosas (IDSA) (8). En las mismas se indica que C. albicans u otras especies de Candida están presentes en los cultivos en alrededor del 20% de los pacientes con perforaciones agudas del tracto gastrointestinal.
Sin embargo, los agentes antifúngicos son necesarios solamente en ciertos pacientes con cultivos positivos: i) sujetos con cáncer bajo terapia inmunosupresora; ii) pacientes con perforación de úlcera gástrica o cáncer; iii) trasplante o enfermedad inflamatoria; iv) individuos con infección abdominal post-operatoria o recurrente.
Las guías SIS/IDSA recomiendan el uso de terapia antifúngica en pacientes con infección adquirida en la comunidad o asociada con cuidados de la salud en los que se obtiene desarrollo de Candida en los cultivos intra-abdominales con una evidencia de grado B-II. Se sugiere el uso de fluconazol si el aislamiento es C. albicans (evidencia B-II) o equinocandinas para especies de Candida resistentes a fluconazol (evidencia B-III).
En pacientes críticamente enfermos la terapia inicial debería ser una equinocandina, aunque el nivel de evidencia es bajo (B-III).
Según se mostró en varios estudios la peritonitis por Candida fue un factor que incrementó la mortalidad en sujetos con peritonitis.
En un estudio de caso y control publicado por Montravers Phillipe, et al (9) se evaluaron 109 pacientes con peritonitis por Candida y se los comparó con 211 casos de peritonitis no-candidiásica. Se observó que la presencia de Candida incrementó la mortalidad en tres veces (OR 3.0, IC 95% 1.3-6.7, p es igual a 0.009).
Sin embargo, muchos aspectos vinculados con la presencia de Candida en el peritoneo permanecen sin resolver:
• ¿Cuál es verdadero rol patogénico del hongo?
• ¿Cuál es rol del biofilm en la colonización digestiva?
• ¿Qué relación tienen las bacterias con los hongos en la infección mixta?
• ¿Cuándo se deben tratar estos casos?
• ¿Cuál debería ser la primera línea de tratamiento?
• ¿Cuál debe ser la duración de la terapia?
• ¿Cómo se puede mejorar el pronóstico?
• ¿Cuál es el lugar de la terapia antifúngica anticipada o profiláctica?
Para dilucidar estos interrogantes son necesarios futuros estudios clínicos.
Referencias
1 Garbino J. J Intensive Care Med 2000; 15:255.
2 Blumberg HM. Clin Infect Dis 2001; 33:177-86.
3 Calandra T. Clin Infect Dis 2004; 39:185-92.
4 Montravers Ph. Clin Microbiol Infect 2011; 17:1061-7.
5 Dupont H. Crit Care Med 2003; 31:752.
6 Sandven P. Crit Care Med 2002; 30:541.
7 Dupont H. Intensive Care Med 2012; 38:1315-25.
8 Solomkim J. Clin Infect Dis 2010; 50:133-54.A
9 Montravers Ph. Crit Care Med 2006; 34:646.
