Congreso ISICEM – Se pierde un tercio de los casos de infección por Clostridium difficile
En el Simposio Internacional de Cuidados Intensivos y Emergencias Médicas (ISICEM) anual, realizado en la ciudad de Bruselas, Bélgica, se presentaron las controversias clínicas en la infección por Clostridium difficile: una mirada desde los intensivistas.
Clostridium difficile (CD) es un bacilo Gram positivo anaerobio y formador de esporas que fue identificado en 19351.Esta bacteria constituye la principal causa de diarrea nosocomial en países industrializados (2).
A lo largo de su ciclo vital el CD existe en dos formas diferentes: i) células vegetativas; ii) esporas (3).
La ICD nosocomial es sumamente frecuente. Algunos reportes han señalado que, incluso, es más común que la infección causada por Staphylococcus aureus meticilinoresistente (SAMR) (4).
En Alemania se ha comunicado una incidencia de 6 a 7.4 casos por cada 10.000 pacientes-día (5).
El Instituto Nacional de Vigilancia Roberto Koch de Alemania ha establecido que la ICD es la principal prioridad.Si bien es la cuarta causa de infección nosocomial en Alemania (6.6% del total de las infecciones nosocomiales) su incidencia se ha incrementado dramáticamente en los últimos años.
Dos estudios realizados en múltiples centros de Europa confirmaron la creciente incidencia de la ICD en dicho continente.
En el estudio ECDIS (European Clostridium Difficile Infection Study) realizado en 2008 en 87 hospitales de 20 países se observó una tasa promedio en todo el continente de 4.1 casos por cada 10.000 pacientes-días cama (5), aunque con importantes diferencias entre las distintas naciones.
El estudio EUCLID (European multicentre, prospective, bianual point-prevalence study of Clostridium difficile infection in hospitalized patients with diarrhoea) llevado a cabo unos pocos años después en 482 hospitales de 20 países mostró una tasa promedio algo mayor (6.6 casos por cada 10.000 pacientes-días cama) (6).
Sin embargo, la mayoría de los autores coincide en que la ICD es una entidad a menudo sub diagnosticada debido a la falta de sospecha clínica por parte de los médicos, y a la carencia de un método diagnóstico realmente sensible y específico.
Por lo tanto, la verdadera magnitud del problema todavía no ha podido ser adecuadamente cuantificada.
En un estudio de prevalencia realizado en España (7) se intentó estimar la cantidad de episodios de ICD sin diagnosticar. Con ese objetivo se remitieron a un laboratorio central de referencia todas las muestras de materia fecal no-forme de 118 laboratorios hospitalarios (lo cual sugiere una cobertura del 75% del total de la población española), independientemente de la causa de la diarrea.
El laboratorio de referencia cultivó las muestras y caracterizó los aislamientos. Fueron seleccionadas 807 muestras de 730 pacientes con una edad es mayor o igual a 2 años.
Se estimó una tasa de ICD adquirida en el hospital de 2.4 episodios por cada 1000 egresos hospitalarios, o 3.8 episodios por cada 10.000 paciente-días. La mitad de los episodios ocurrió en pacientes hospitalizados por más de 2 días.
Dos de cada 3 episodios no fueron diagnosticados o sub diagnosticados debido a la falta de tests diagnósticos sensibles (19%) o a la falta de sospecha clínica (47.9%), principalmente en gente joven (menor que 65 años) o en sujetos no hospitalizados; es decir, con diarrea adquirida en la comunidad.
La principal conclusión del estudio fue que sólo un tercio de los episodios de ICD fue diagnosticado en la práctica clínica.
En los estudios de PCR de materia fecal una de las razones que puede explicar la alta tasa de resultados falsos negativos es el uso de antimicrobianos activos contra el CD, tal como el metronidazol IV.
En un estudio recientemente publicado (8) se observó que 4 de 9 pacientes que recibieron empíricamente vancomicina o metronidazol antes de la toma de la muestra de materia fecal tuvieron resultados negativos en los estudios de PCR para CD; mientras que ninguno de 23 pacientes en los que la recolección de la muestra fue previa a la ingesta de antibióticos tuvo PCR negativa.
El estudio EUCLID (European multicentre, prospective, bi-annual point-prevalence study of Clostridium difficile infection in hospitalized patients with diarrhoea), aún no publicado, fue un ensayo epidemiológico que tuvo como objetivo la recolección de datos sobre la incidencia de CD toxigénico en pacientes hospitalizados con diarrea en 482 hospitales de 20 países (6).
Al cotejar los resultados obtenidos en los hospitales participantes con los del centro de referencia EUCLID se obtuvo información acerca de la distribución geográfica de diferentes tipos de CD que permitió conocer si la ICD estaba o no sub estudiada o sub diagnosticada en cada una de las regiones.
En algunos pacientes la ICD puede ser más grave. Los factores de riesgo para tener una ICD grave son: i) edad mayor que 65 años; i) leucocitosis mayor a 15.000 células/mm3; iii) hipoalbuminemia; iv) disfunción renal [creatininemia es mayor o igual a 1.5 mg%)]; v) presencia de comorbilidades o inmunodeficiencias (9).
Hace algunos años la Sociedad Europea de Microbiología e Infectología (ESCMID) publicó recomendaciones para el diagnóstico de la ICD en los laboratorios de microbiología (2).
Desafortunadamente, sólo menos de un tercio de los centros europeos utiliza estas recomendaciones en la práctica cotidiana.
En conclusión, el diagnóstico de las ICD en pacientes críticamente enfermos puede ser complejo. Una significativa proporción de pacientes recibe diagnósticos potencialmente incorrectos de ICD debido al bajo índice de sospecha clínica y al uso de un inadecuado algoritmo diagnóstico en el laboratorio.
Los errores diagnósticos y el sub diagnóstico pueden tener repercusiones en el manejo de los pacientes y en el control de la infección. Con un enfoque diagnóstico en etapas múltiples las recomendaciones de la ESCMID pueden ayudar a optimizar la certeza del diagnóstico.
Referencias
1 Hall IC. Am J Dis Child 1935; 49:390-402
2 Crobach MJT. Clin Microbiol Infect 2009; 15:1053-66.
3 Poutanen SM. CMAJ 2004; 171:51-8.
4 Geffers C. Dtsch Arztebl Inst 2011; 108:87-93.
5 Bauer MP. Lancet 2011; 377:63-73.
6 Davies KA. Póster presentado en ECCMID 2013; LB2968.
7 Alcalá L. Clin Microbiol Infect 2012; 18:204-13.
8 Sunkesula VC. Clin Infect Dis 2013; 57:494-500.
9 Debast SB. Clin Microbiol Infect 2014:20:1-26.
