Congreso ISPDD 2012 – Nuevas evidencias sobre la VNC-13: Yendo de la inmunogenicidad a la efectividad
En marzo del año pasado se celebró en Iguazú (Brasil) el 8th International Symposium Pneumococci and Pneumococcal Diseases (ISPPD-8). En el evento internacional se hizo una revisión de las nuevas evidencias sobre la vacuna neumocócica conjugada 13-valente (VNC 13).
Streptococcus pneumoniae es responsable de situaciones muy diferentes entre sí: infecciones invasivas (sepsis, neumonía bacteriémica, meningitis) y no invasivas (neumonía, otitis media aguda, conjuntivitis), portación nasofaríngea y resistencia antibiótica.
La VNC-7 ha demostrado poder para impactar positiva- mente en todas esas infecciones. La vacuna neumocó- cica conjugada de 13 serotipos (VNC-13) ha sido licenciada sobre la base del cumplimiento de criterios de la no–inferioridad con respecto a la VNC-7 en función de marcadores subrogantes de eficacia.
Por lo tanto, no se cuenta con datos clínicos de la no– inferioridad de la VNC-13 para los 7 serotipos en común con la VNC-7 (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F), ni para los 6 tipos adicionales (1, 3, 5, 6 A, 7F y 19A) ni para los serotipos con los que podría existir alguna forma de protección cruzada (por ejemplo, el serotipo 6C).
La pregunta que cabe es si existe algún nuevo dato convincente que permita asegurar la eficacia/efectividad de esta vacuna.
Con respecto al primer interrogante, esto es, la no– inferioridad clínica de la VNC-13 en relación con la VNC-7, los datos provenientes del Reino Unido —con Gales incluido— (Health Protection Agency, marzo 2012) mostraron que la tasa de incidencia de la ENI debido a los serotipos comunes no se incrementó a partir de la introducción de la vacuna de 13 serotipos en 2010.
Esto se observó especialmente en el grupo de menores de 2 años, y también en niños de otros grupos erarios. Los casos ocasionados por los 6 tipos adicionales en conjunto –que había aumentado en los años posteriores a la introducción de la VNC-7- se redujeron sustancialmente en el año posterior a la introducción de la VNC-13 en el grupo de menores de 2 años.
En otros grupos etarios, si bien se observó una ligera reducción sugerente de un impacto positivo, los datos todavía no han mostrado un cambio sustancial.
Finalmente, no se observaron cambios en el número de casos de ENI debido a serotipos no incluidos en la VNC- 13 en el primer año después de su introducción en ninguno de los diferentes grupos de edad; aunque es necesario que pasen varios años para que sea evidente un eventual fenómeno de reemplazo de serotipos.
En un trabajo recientemente publicado (1), también realizado en el Reino Unido, se observó una significativa reducción en el número de casos de ENI causada por los serotipos incluidos en la VNC-13 en menores de 2 años, en comparación con los datos de los años precedentes.
El esquema de vacunación en el Reino Unido es de dos dosis (2 y 4 meses de edad) con un refuerzo a los 13 meses. Los investigadores —utilizando un método de cohorte indirecto— realizaron un seguimiento de todos los casos reportados de ENI en los niños que fueron elegibles para recibir la VNC-13 hasta julio de 2011 para determinar la efectividad de la vacuna según cada tipo de neumococo. Se utilizaron como controles los casos de ENI ocasionados por serotipos no–vacunales.
Se demostró que la VNC-13 fue significativamente eficaz para prevenir la aparición de ENI debido a dos serotipos: 19A, con una eficacia del 70% (IC 95%: 10 a 90) y 7F, con el 76% de eficacia (IC: 95%: 21 a 93). También mostró eficacia ante los serotipos 1 y 3, pero sin alcanzar valores significativos (límite inferior del intervalo de confianza por debajo de cero).
Otros análisis mostraron que la administración de, al menos, una dosis entre los 2.5 y los 24 meses de edad fue significativamente eficaz para la prevención de la ENI por cualquier serotipo incluido en la VNC-13 (69%, IC 95%: 37 a 85), al igual que la administración de una dosis más allá de los 12 meses de edad (73%, IC 95%: 29 a 90).
Uruguay fue el primer país de América latina en implementar la inmunización universal con la VNC-7. Desde 2008 esta vacuna es gratuita y obligatoria para todos los niños, con un esquema de 2+1 (2, 4 y 12 meses de edad), y con una campaña de captura dirigida a los niños de la cohorte 2007, con un esquema de dos dosis, a los 15 y 21 meses de edad.
Posteriormente, en 2010, la VCN-7 fue reemplazada por la VNC-13, con el mismo esquema, y con una campaña de captura para los menores de 5 años durante 4 meses (de abril hasta agosto de ese año).
Los resultados fueron similares a los observados en el Reino Unido, con una significativa disminución en el número de casos de ENI causada por los serotipos comunes y una interesante reducción —aún no significativa dado el escaso tiempo transcurrido desde el inicio de la campaña— en los casos ocasionados por los serotipos adicionales. Estos datos confirman la eficacia de la VNC-13.
Estados Unidos introdujo la VNC-13 a principios de 2010, y ya en el cuarto trimestre de ese año se apreció una reducción significativa en las tasas de ENI, en comparación con el período 2006-2008 (Moore, ICAAC 2011; ISPID 2012). En ese trimestre se observó una caída del 53% en la tasa de ENI causada por todos los serotipos, y una reducción del 64.7% en la tasa de ENI ocasionada por los serotipos incluidos en la VNC-13.
Esta declinación fue especialmente evidente en las tasas de ENI debido a los serotipos 19A y 7F no incluidos en la VNC-7, cuya incidencia había aumentado ostensiblemente en los últimos años.
En un estudio de vigilancia prospectiva de la ENI lleva- do a cabo en Estados Unidos desde 1993 participaron 8 hospitales pediátricos de todo el país (Kaplan, IDSA 2011). Se observó que después de la introducción de la VNC-13, en febrero de 2010, se registraron sólo 6 casos de ENI en niños que habían recibido las tres dosis de la vacuna.
De esos casos, 4 fueron debidos a serotipos no incluidos en la VNC-13, uno no fue tipificable y el restante fue causado por el serotipo 19A. También se observó una significativa disminución en la proporción de aislamientos con resistencia a penicilina.
En un interesante estudio realizado en Francia (2) se evaluó la eficacia de las vacunas neumocócicas conjugadas para prevenir la portación nasofaríngea en niños con otitis media aguda (OMA).
En ese país, la VNC-7 se encuentra aprobada desde junio de 2006, mientras que la VNC-13 se licenció en diciembre de 2009. El esquema de administración es a los 2, 4 y 12 meses de edad. Se enrolaron 943 niños, de los cuales el 30% se vacunó con VNC-7 y el resto con, al menos, una dosis de VNC-13.
El 75% estaba adecuadamente vacunado según su edad. Los resultados mostraron una reducción significativa en la tasa de portación nasofaríngea global en toda la población, pero la caída fue mayor en el subgrupo de niños que recibieron, al menos, una dosis de la VNC-13, en comparación con los que sólo recibieron VNC-7.
La disminución observada en la tasa de portación nasofaríngea dentro del año de introducida la vacuna de 13 serotipos fue fundamentalmente a expensas de las caídas en la portación de los serotipos 19A y 7F. Se observó una pequeña pero significativa menor proporción de casos de portación del serotipo 6C, no incluido en las vacunas, una situación que debe ser monitoreada. (2)
En un estudio en el que participaron Dagan, et al —los resultados se presentan en este mismo congreso [Dagan, ISPID 2012]— se evaluó la eficacia de la VCN-13 en comparación con la VNC-7 para prevenir la portación nasofaríngea. Se trató de un estudio aleatorizado, a doble– ciego, en el que se administraron ambas vacunas con un esquema similar (serie primaria a los 2, 4 y 6 meses, y un refuerzo a los 12 meses), y se efectuó un seguimiento hasta los 24 meses. Se incluyeron más de 1000 niños, a los se realizaron cultivos de nasofaringe al final de cada dosis, y al primero y sexto mes luego de la dosis de refuerzo, y al final de estudio (24 meses).
La última visita del estudio ocurrió en agosto de 2011. Los resultados mostraron que, al final del estudio, la VNC-13, en comparación con la VNC-7, redujo significativamente la tasa de portación nasofaríngea de los serotipos adicionales, demostró la no–inferioridad para controlar la portación nasofaríngea de los serotipos en común y disminuyó significativamente la tasa de portación considerando, tanto los serotipos en común como los adicionales.
También se observó un ligero pero significativo incremento en la tasa de portación de serotipos no incluidos en la VNC-13.
Cuando se analizaron los efectos de ambas vacunas individualmente sobre cada uno de los serotipos se observó que la VNC-13 redujo significativamente la tasa de portación de los serotipos 19A (55%), 6A (58%) y 7F (27%).
El estudio no tuvo suficiente poder para demostrar una reducción significativa para el resto de los serotipos adicionales. También se redujo de manera significativa la tasa de portación del serotipo 6C, no incluido en la vacuna, pero cubierto de manera cruzada por la protección conferida contra los serotipos 6A y 6B.
En cuanto a los serotipos en común, la VNC-13 demostró la no–inferioridad con respecto a la VNC-7 individual- mente para cada uno de los serotipos, y, sorpresiva- mente, fue más eficaz para proteger contra la portación del serotipo 19F (65%), un fenómeno aún no explicado.
El análisis de la concentración de anticuerpos opsonofagocíticos contra el serotipo 19F, luego de la dosis de refuerzo mostró niveles significativamente mayores en el grupo vacunado con VNC-13, pero la razón de esto no ha sido todavía encontrada, y seguramente se requerirán nuevos estudios para poder aclararla.
En conclusión, la VNC-13 fue licenciada sobre la base de criterios serológicos de la no–inferioridad, en compara- ción con la VNC-7 (marcadores subrogantes de eficacia para protección contra ENI).
Los recientes datos de varios países post-introducción de la VNC-13 han demostrado que se mantuvo la protección contra los serotipos incluidos en la VNC-7, y que se produjo una reducción significativa en las tasas de ENI causada por los serotipos adicionales, particularmente los serotipos 19A y 7F.
Un estudio aleatorizado y controlado, la VNC-13, en comparación con la VNC-7, mostró reducción de las tasas de portación de los 6 serotipos adicionales en conjunto y del serotipo 6C; y, en forma individual se pudo demostrar la eficacia para prevenir la portación por algunos de los serotipos, pero no de todos, debido a la falta de poder estadístico del estudio.
Referencias
1- Miller, Vaccine 2011; 29: 9127-31
2- Cohen, PIDJ 2012; 31: 297-301
Ver artículos de Medicina Respiratoria
Ver artículos de Pediatría
Ir al sitio del evento
