Congreso ISPPD – Vacunas antineumocócicas conjugadas pediátricas: Construyendo un puente entre inmunogenicidad, estado de portador asofarígeo y efecto de grupo
Midiendo el éxito en vacunación antineumocócica pediátrica: Efectividad e impacto en la salud pública, fue una de las conferencias destacadas del Simposio Internacional en Neumonía y Enfermedades Neumocócicas (ISPPD), realizado en la ciudad de Glasgow, Escocia.
Aunque la tasa de incidencia de enfermedad neumocócica afecta especialmente a los grupos etarios más jóvenes,(1 ) la mayor parte de los casos de enfermedades graves en la comunidad suceden en individuos mayor que 5 años. Los niños pequeños son capaces de contagiar a grupos de todas las edades. Por ello se incide en que la vacunación con PCV (vacuna antineumocócica conjugada) debe provocar tanto una protección directa como una protección indirecta para toda la comunidad.
Un estudio llevado a cabo en el año 2014 demostró la asociación existente entre la adquisición de enfermedad neumocócica y la concentración de IgG (inmunoglobulina G ) para los serotipos comunes a las vacunas PCV7 y PCV13, después del programa de vacunación. De este modo pudo comprobarse que la tasa de adquisición de enfermedad nasofaríngea causada por neumococos disminuye según se incrementan principalmente los niveles de IgG para los serotipos 6A, 6B, 14, 19F y 23F. De este modo el aumento de los niveles de IgG mediado por la vacunación PCV queda vinculado con un efecto de prevención frente a enfermedad neumocócica, incluyendo una protección tanto directa como indirecta mediante el efecto de grupo. Sin embargo, se necesita una concentración mayor de IgG sérica que la propuesta por la OMS (0,35 microgramos/ml) para prevenir la enfermedad. (2)
Diferentes estudios han comparado la eficacia de las vacunas PCV7 y PCV10, existiendo entre ambas pocas diferencias significativas en cuanto al porcentaje de pacientes que alcanzan una concentración de anticuerpo mayor o igual que 0,35 microgramos/ml. Tan solo en dos de los serotipos comunes a ambas vacunas (serotipos 23F y, especialmente, 6B) se encontraron diferencias en cuanto a este porcentaje, inferior con PCV10. En todo caso, parece que las dos vacunas predicen una protección directa similar para la mayor parte de serotipos. Por el contrario sí se encontraron grandes diferencias en cuanto a la concentración media geométrica de anticuerpos mediante ELISA , inferior en aquellos que recibieron la vacuna PCV10, lo que sugiere que entre ambas vacunas existe una protección indirecta diferente para la mayoría de los serotipos. (3,4)
Una revisión sistemática de estudios publicados entre 1994 y 2010, proporcionó datos relevantes sobre los diferentes tipos de vacuna PCV así como sobre sus diferentes dosis. Según este análisis, con un tratamiento de tres dosis todas las vacunas PCV mostraron eficacia en comparación con placebo, si bien se obtuvieron mejores resultados con PCV7/9 que con PCV10/11. Después de la dosis de refuerzo, los estudios mostraron una eficacia superior en PCV7 con la dosis 2+1 que con la 3+1, de manera similar a lo que sucede con PCV10/11. PCV13 en dosis 3+1 también obtuvo buenos resultados. (5)
Un estudio llevado a cabo en Israel comprobó el número de niños menor que 5 años con estado de portador nasofaríngeo que acudían al Servicio de Emergencias Pediátricas desde el año 2009 hasta finales de 2014. Después de la introducción de las vacunas PCV, se comprobó una disminución en la incidencia de todos los serotipos. La tasa de pacientes con los serotipos incluidos en cada vacuna disminuyeron cuando se aplicaron PCV7 y PCV13, respectivamente; la tasa de serotipos PCV7 disminuyó un 76%, la del serotipo 6A un 90% y la del serotipo PCV13 un 66%. (6)
También se ha estudiado la incidencia de enfermedad neumocócica en niños pequeños, comparando el periodo pre- PCV7, después de la vacunación con PCV7 y tras la vacunación con PCV13. Los niños se dividieron por grupos: menor que 4 meses (una dosis máximo), entre 4-11 meses (2 dosis) y entre 12-23 meses (3 dosis). Tanto los serotipos PCV7 como los serotipos PCV13 disminuyeron tras ambos programas de vacunación, logrando disminuir los casos de otitis media neumocócica e incluso la otitis media por cualquier causa. Esta reducción de los episodios no neumocócicos puede deberse a la prevención temprana de los casos de otitis media causados por los serotipos PCV13.(7)
Desde el año 2009 hasta el 2015, en la población mayor que 18 años de Israel se ha comprobado una disminución de casos de enfermedad neumocócica invasiva total de un 25%, porcentaje que aumenta hasta el 68% si se tiene únicamente en cuenta los casos provocados por los serotipos PCV7 y PCV13. Esta disminución de casos fue del 55% en la población de entre 18-44 años. La mayor reducción de casos sigue aconteciendo en los grupos etarios más jóvenes (69% entre 5-17 años), siendo la menor reducción en los pacientes de mayor edad (18% en el grupo de mayor o igual que 65 años). (8 )
Existen datos de títulos opsonofagocíticos (OPA ) para los serotipos 6A, 6B, 19F y 19A procedentes de estudios con vacunas PCV7, PCV10 y PCV13. Los títulos de anticuerpos OPA para los serotipos 6B y 19F fueron similares en las tres vacunas, mientras que para los serotipos 6A y 19A son sensiblemente superiores con la vacuna PCV13 (por encima de 1000 para el serotipo 6A y aproximadamente 400 para el serotipo 19A). Por ello, cuando se utilizan vacunas PCV13, existe una mayor protección frente a estos serotipos. (9,10)
Los resultados que se extraen de un ensayo aleatorizado doble ciego controlado con placebo comparando las vacunas PCV7 y PCV13, mostraron una reducción significativa del porcentaje de niños portadores del serotipo 19A. (11) Por el contrario, un estudio similar llevado a cabo en Países Bajos, no encontró diferencias significativas en el porcentaje de portadores del serotipo 19A al comparar PCV 7 y PCV 10, sin bien es cierto que este porcentaje disminuyó en ambos casos con el tiempo. (12 )En Australia se llevó a cabo un estudio sobre la carga neumocócica en casos de otitis media crónica, a cuyos pacientes se les vacunó con PCV7 o PCV13. No se encontraron diferencias significativas entre los portadores sometidos a ambos procedimientos, con un número similar de aislados con serotipos 19A, 6A o 6C. (13) En Kenya se realizó otro estudio sobre la prevalencia de neumococo según sus serotipos en niños menor que 5 años, antes y después de la introducción de PCV10. Aunque la prevalencia sí disminuyó para determinados serotipos después de la vacunación, para los serotipos 19A y 6A no se encontró ningún tipo de efecto positivo. La vacuna no proporcionó protección frente a estos serotipos. (14)
En estados Unidos se realizó un estudio que evalúo el impacto de la vacuna PCV13 sobre la carga neumocócica nasofaríngea en niños de 6-59 meses. La proporción de niños portadores del serotipo 19A, incluido en la vacuna PCV13, disminuyó de forma significativa. El serotipo 6C (que no está presente en las vacunas PCV7 ni PCV13), también disminuyó después de la introducción de este tipo de vacunas neumocócicas por protección cruzada con el serotipo 6A. (15)
Haciendo una comparativa entre aquellos países en los que se ha introducido la vacuna PCV13 frente aquellos en los que no (Finlandia, por ejemplo, mantiene la vacunación PCV10), se ha comprobado que existe una disminución de casos de enfermedad neumocócica invasiva tanto en menores como en mayores de 5 años de los serotipos 19A. (16) Por el contrario en Países Bajos la vacuna PCV7 fue reemplazada por PCV10, incrementándose los casos provocados por serotipos no PCV10 tales como el 19ª especialmente en pacientes mayor que 5 años. (17)
Comparando el número de casos de enfermedades neumocócicas invasivas para todos los serotipos PCV13 tanto en pacientes menor que 5 años y mayor o igual que 5 de años en Israel (vacuna PCV13) y Finlandia (vacuna PCV10), se comprueba que en la población de menor que 5 años la disminución de casos es muy similar (90% y 80%, respectivamente). Esto se debe a que tanto con PCV13 como con PCV10, según el país, llegaron a alcanzarse concentraciones de anticuerpos mayores que 0,35 microgramo /ml. Sin embargo, en mayor que 5 años la reducción tras la vacunación PCV13 fue de 59%, mientras que con PCV10 en Finlandia sólo se redujo un 18%. Esto se debe a que el impacto depende de las concentraciones medias de anticuerpos. (11,18)
REFERENCIAS
1. McIntyre P, Gilmour R, Watson M. Differences in the epidemiology of invasive pneumococcal disease, metropolitan NSW, 1997-2001. N S W Public Health Bull. 2003 Apr-May;14(4-5):85-9.
2. Dagan R, Juergens C, Trammel J, Patterson S, Greenberg D, Given-Lavi N, et al. Modeling of Nasopharyngeal Acquisition as a Function of Anticapsular Serum Antibody Concentrations and of Ethnicity After Vaccination with Pneumococcal Conjugate Vaccines. Poster 1106. Presented at the IDWeek congress. Philadelphia, Estados Unidos. 8-12 de octubre de 2014.
3. Wysocki J, Tejedor JC, Grunert D, Konior R, Garcia-Sicilia J, Knuf M, et al.Immunogenicity of the 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) when coadministered with different neisseria meningitidis serogroup C conjugate vaccines. Pediatr Infect Dis J. 2009 Apr;28(4 Suppl):S77-88.
4. Vesikari T, Wysocki J, Chevallier B, Karvonen A, Czajka H, Arsène JP, et al. Immunogenicity of the 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenzae protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) compared to the licensed 7vCRM vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2009 Apr;28(4 Suppl):S66-76.
5. Fleming-Dutra KE, Conklin L, Loo JD, Knoll MD, Park DE, Kirk J, et al. Systematic review of the effect of pneumococcal conjugate vaccine dosing schedules on vaccine-type nasopharyngeal carriage. Pediatr Infect Dis J. 2014 Jan;33 Suppl 2:S152-60.
6. Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Greenberg D, Dagan R. Pneumococcal nasopharyngeal carriage in children menor que 5 years of age visiting the pediatric emergency room in relation to PCV7 and PCV13 introduction in southern Israel. Hum Vaccin Immunother. 2016 Feb;12(2):268-76.
7. Ben-Shimol S, Givon-Lavi N, Leibovitz E, Raiz S, Greenberg D, Dagan R. Impact of Widespread Introduction of Pneumococcal Conjugate Vaccines on Pneumococcal and Nonpneumococcal Otitis Media. Clin Infect Dis. 2016 May 25. pii: ciw347.
8. Dagan et al. Datos de un estudio de vigilancia prospectivo del Sur de Israel (actualizado enero 2016).
9. Vesikari T, Wysocki J, Chevallier B, Karvonen A, Czajka H, Arsène JP, et al. Immunogenicity of the 10-valent pneumococcal non-typeable Haemophilus influenza protein D conjugate vaccine (PHiD-CV) compared to the licensed 7vCRM vaccine. Pediatr Infect Dis J. 2009 Apr;28(4 Suppl):S66-76.
10. Kieninger DM, Kueper K, Steul K, Juergens C, Ahlers N, Baker S, et al. Safety, tolerability, and immunologic noninferiority of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine compared to a 7-valent pneumococcal conjugate vaccine given with routine pediatric vaccinations in Germany. Vaccine. 2010 Jun 7;28(25):4192-203.
11. Dagan R, Patterson S, Juergens C, Greenberg D, Givon-Lavi N, Porat N, et al. Comparative immunogenicity and efficacy of 13-valent and 7-valent pneumococcal conjugate vaccines in reducing nasopharyngeal colonization: a randomized double-blind trial. Clin Infect Dis. 2013 Oct;57(7):952-62.
12. van den Bergh MR, Spijkerman J, Swinnen KM, François NA, Pascal TG , Borys D, et al. Effects of the 10-valent pneumococcal nontypeable Haemophilus influenzae protein D-conjugate vaccine on nasopharyngeal bacterial colonization in young children: a randomized controlled trial. Clin Infect Dis. 2013 Feb;56(3):e30-9.
13. Leach AJ , Wigger C, Hare K, Hampton V, Beissbarth J, Andrews R, et al. Reduced middle ear infection with non-typeable Haemophilus influenzae, but not Streptococcus pneumoniae, after transition to 10-valent pneumococcal non-typeable H. influenzae protein D conjugate vaccine. BMC Pediatr. 2015 Oct 19;15:162.
14. Hammitt LL, Akech DO, Morpeth SC, Karani A, Kihuha N, Nyongesa S, et al. Population effect of 10-valent pneumococcal conjugate vaccine on nasopharyngeal carriage of Streptococcus pneumoniae and non-typeable Haemophilus influenzae in Kilifi, Kenya: findings from cross-sectional carriage studies. Lancet Glob Health. 2014 Jul;2(7):e397-405.
15. Desai AP, Sharma D, Crispell EK, Baughman W, Thomas S, Tunali A, et al. Decline in Pneumococcal Nasopharyngeal Carriage of Vaccine Serotypes After the Introduction of the 13 Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine in Children in Atlanta, Georgia. Pediatr Infect Dis J. 2015 Nov;34(11):1168- 74.
16. Moore MR, Link-Gelles R, Schaffner W, Lynfield R, Lexau C, Bennett NM, et al. Effect of use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in children on invasive pneumococcal disease in children and adults in the USA : analysis of multisite, population-based surveillance. Lancet Infect Dis. 2015 Mar;15(3):301-9.
17. A. Van der Ende, A. Arends, W. Keijzers, I. Schuurman, M. Feller, L. Spanjaard. Epidemiology of invasive pneumococcal disease in the Netherlands four years after implementation of 10-valent pneumococcal conjugate vaccination. Academic Medical Center, Amsterdam, the Netherlands.
National institute for health and welfare. Incidence of invasive pneumococcal disease in Finland. Updated: 23 Jun 2016. https://www.thl.fi/fi/web/thlfi-en/research-and-expertwork/ projects-and-programmes/monitoring-the-population-effectiveness-of-pneumococcal-conjugate-vaccination-in-the-finnish-national-vaccination-programme/ incidence-of-invasive-pneumococcal-disease-in-finland.
