Congreso ISTH – ¿La inmovilidad es un verdadero factor de riesgo para la trombosis venosa?
La International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) celebró su Congreso Anual en Amsterdam (Países Bajos), evento en el cual se expuso sobre la inmovilidad para el tromboembolismo venoso.
Dado el rol de la estasis sanguínea en la tríada de Virchow es lógico pensar que la inmovilidad en un factor de riesgo para el tromboembolismo venoso (TEV).
Además de la inmovilidad, las condiciones clínicas asociadas al riesgo de TEV son: i) cirugía ortopédica mayor; ii) enfermedad crítica aguda con restricción de la movilidad; iii) parálisis; iv) accidente cerebrovascular; v) insuficiencia cardíaca; vi) embarazo.
Desde el punto de vista fisiopatológico la estasis produce hipoxemia que desencadena un estado protrombótico a través de la activación de monocitos, la activación de citokinas proinflamatorias, la disminución de la secreción de ON y la activación de células endoteliales que producen factores de crecimiento.
En un estudio de 1955 llevado a cabo en modelo animal se observó que la administración de sólo un procoagulante no indujo la formación de trombo, así como la sola presencia de estasis no la estimuló.
Para inducir la formación de trombos son necesarios dos factores, la estasis y el estado de procoagulación (Wessler S, et al. J Clin Invest 1955; 34: 647).
La definición de inmovilidad utilizada en los ensayos clínicos es muy heterogénea. Se la ha definido según el nivel de movilidad o de inmovilidad, o según varios factores, tales como: grado de actividad, tiempo y/o distancia.
La definición más frecuentemente utilizada es:
Confinamiento a cama/silla de ruedas, reposo en cama y asistencia cuando se necesite movilizar.
La otra definición también frecuentemente utilizada es:
La cantidad de días de inmovilización previos a la admisión, que puede variar de >2 días hasta 14 días.
En el estudio MEDENOX se observó que el 56% de los pacientes incluidos estaba en movimiento hasta 5 días antes de la hospitalización.
La recuperación de la movilidad fue de 4.4 días (antes del alta hospitalaria, que fue de 7.8 días).
Si bien los pacientes se movilizaron a los 4 días el tratamiento profiláctico continuó por 7 días, lo que explicó el tiempo de la estadía hospitalaria (Kakkar AK, et al. N Engl J Med 2011; 365: 2463-2472).
En un subanálisis del estudio MEDENOX se comparó la eficacia de enoxaparina entre pacientes con y sin movilidad observándose que no se previno mayor cantidad del TEV en los pacientes inmóviles.
El NNT para prevenir un evento TEV fue similar entre los sujetos con y sin movilidad.
En el estudio EXCLAIM se realizó un subanálisis similar. Se calculó el NNT para prevenir un TEV mayor en pacientes con, al menos, un factor de riesgo vs. pacientes sin factor de riesgo para TEV con 2 grados de inmovilidad.
Los niveles de inmovilidad se clasificaron como: nivel 1, reposo total en cama; nivel 2, sedentario, que puede ir al cuarto de baño.
Los resultados mostraron que no hubo beneficio con enoxaparina en los pacientes en nivel 2 sin factores de riesgo. En el nivel 1 sin factores de riesgo se observó beneficio, pero de poca magnitud; mientras que en el grupo con factores de riesgo el beneficio se incrementó con el aumento de la inmovilidad.
Por lo tanto, el beneficio de la profilaxis se incrementó a medida que aumentaban los factores de riesgo.
Así, la presencia de factores de riesgo es la que debe determinar si un paciente necesita profilaxis o no, y no sólo la inmovilización.
En los estudios observacionales la inmovilización ha demostrado ser un factor de riesgo para TEV, pero su impacto se redujo cuando se ajustó por variables confundidoras, tal como la gravedad de la enfermedad (Pottier P, et al. Thromb Res 2009; 124: 468).
En un estudio que incluyó pacientes con insuficiencia cardíaca severa descompensada (n=198) se observó que en el análisis univariado los factores asociados al TEP fueron: cáncer, inmovilización, TEV previo, EPOC y alteración del ventrículo derecho.
Después de ajustar en un análisis multivariado, sólo el cáncer, el TEV previo y la disfunción del ventrículo derecho fueron predictores independientes del TEP, mostrando que la inmovilización fue un factor de confusión (Darze ES, et al. Chest 2005; 128: 2576).
La información obtenida de la base de datos de médicos clínicos del Reino Unido muestra que los pacientes con infecciones respiratorias y urinarias ambulatorios tuvieron un riesgo aumentado del TVP hasta 26 semanas de ocurrida la enfermedad, lo que sugiere que, en ese caso, la infección fue el factor de riesgo y no la inmovilización (Smeeth L, et al. Lancet 2006; 367: 1075).
En un estudio de cohorte retrospectivo llevado a cabo con pacientes asistidos por enfermería en sus domicilios, sin enfermedad aguda, con seguimiento a 10 años, se observó que la tasa del TEV en ancianos inmovilizados fue de 13.9/1000 paciente-años, y en los que se movilizaban de 15.9/1000 paciente-años.
Estos resultados muestran que la inmovilización prolongada sin enfermedad aguda no fue un factor de riesgo para TEV (Gatt ME, et al. Thromb Haemost 2004; 91: 538).
Es así que los datos provistos por las fuentes citadas evidenciaron que los factores de riesgo más importantes para TEV fueron: TEV previo, edad, cáncer, insuficiencia cardíaca, insuficiencia respiratoria, sepsis y accidente cerebrovascular.
La inmovilización fue un factor de riesgo adicional, tal como la hormonoterapia, la obesidad, la deshidratación y otros.
Las situaciones que requieren profilaxis para TEV en pacientes hospitalizados son: i) insuficiencia cardíaca; ii) accidente cerebrovascular reciente; iii) insuficiencia respiratoria aguda; iv) infarto de miocardio reciente; v) sepsis.
En pacientes ambulatorios la reducción de la movilidad puede ayudar a decidir la administración de profilaxis debido a que es un marcador de la severidad de la enfermedad.
En conclusión, los pacientes con enfermedades agudas severas requieren inmediata profilaxis.
Para decidir la administración de profilaxis la consideración de la movilidad no debe estar por encima de la condición del paciente.
La movilidad reducida es un indicador de riesgo más que un factor de riesgo por sí mismo para TEV.
Los eventos TEV ocurren en pacientes que hayan recuperado su movilidad.
La profilaxis se debe mantener por, al menos 6 días, y no sólo hasta que se haya recuperado la movilidad.
En pacientes ancianos no se debe administrar profilaxis basándose sólo en la reducción de la movilidad, se necesita la ocurrencia de un evento agudo.
