Congreso LAEF – La adecuada comunicación con el paciente en la consulta y la tecnología de ayuda post-consulta en la EPOC
En la ciudad de Salvador de Bahía, Brasil en 2013, se realizó el Foro Latinoamericano de Expertos: Desafíos y Perspectivas en Enfermedades Respiratorias Crónicas, en el que se revisó la adecuada comunicación con el paciente en la consulta y como la tecnología de ayuda post-consulta resulta fundamental en el tratamiento en contra de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
La comunicación es el proceso complejo en el cual dos o más personas se relacionan y, a través de un intercambio de mensajes, con códigos similares tratan de comprenderse e influirse de manera que sus objetivos sean aceptados en la forma prevista utilizando un canal que actúe de soporte en la transmisión de la información.
Los elementos que intervienen en el proceso de comunicación son: el emisor y el receptor que tiene una intención (¿qué me quieren decir con el mensaje?) y una impresión que puede ser positiva o negativa.
El mensaje se transmite usando un código (jerga) a través de un canal, que puede ser auditivo o gráfico (visual), y que puede ser interferido por ruidos (por ejemplo, el médico que mira la computadora mientras el paciente le habla) y filtros que incluyen las experiencias pasadas, expectativas, prejuicios, etc.
Durante el proceso de comunicación se producen pérdidas que hacen que el receptor reciba sólo una parte del mensaje emitido. Los errores de la comunicación pueden ser de conocimiento —déficit o faltas en la formación del emisor (error en lo que se dice) — o de transmisión (error en cómo se dice, en la imagen que se transmite) que puede ser incluso más grave porque el paciente puede sentir que ha sido engañado. En este sentido, es clave tener en cuenta que sólo el 20% de la comunicación se hace a través de elementos verbales, el 40% de elementos paraverbales y el 40% de elementos no–verbales.
El mensaje verbal es la comunicación a través de la palabra.
Los mensajes no–verbales son independientes de la palabra e incluyen: la expresión, la mirada, la actitud y los gestos, entre otros. Los componentes paraverbales son los aspectos de la palabra capaces de variar su sentido, pero no su contenido: volumen, tono y timbre de la voz, fluidez verbal, velocidad y claridad, entre otros.
El paciente con EPOC tiene miedo, y puede sentirse culpable o que está siendo juzgado por el médico y su familia por fumar o haber fumado. Esto hace que esté a la defensiva, depresivo, y eso constituye una barrera para el mensaje que se le quiera enviar.
Entre los médicos existen barreras, tales como, por ejemplo: la creencia generalizada de que la EPOC no es una enfermedad tratable, o expresar poca simpatía y apoyo si el paciente sigue fumando.
El médico es un ser humano, y ciertos factores, tales como: el estado de ánimo, el cansancio y la distracción, pueden afectar la consulta. Una publicación reciente reportó que el 40% de los médicos de Estados Unidos sufre el Síndrome de Burnout (síndrome de desgaste ocupacional).
La confianza que el paciente tiene en el profesional de la salud es el predictor más importante de adherencia al tratamiento, que en el caso de los LABA aumenta marcadamente si el paciente percibe al profesional (no necesariamente médico) como un experto.
En Estados Unidos, la población afro-estadounidenses la que suele mostrar poca adherencia al tratamiento.
En un estudio en el cual se grabaron las consultas de los médicos con pacientes de distintos grupos étnicos se observó que los médicos eran verbalmente más dominantes y usaban un tono menos afectivo cuando el paciente era afro-estadounidense. Por otra parte, los pacientes latinos reportaron más descontento con la comunicación y pobre explicación sobre la medicación.
Entre los pacientes con asma severo, el 85% refirió no haber tenido una discusión con su médico sobre el final de su vida; en cambio, el 70% de los médicos cree conocer las preferencias del paciente para renunciar a las terapias de soporte vital, pero es frecuente el error de dar tratamiento a quien no lo quiere.
Sólo el 46% de los pacientes con EPOC reportaron que su médico les dio la mejor calidad de atención imaginada. Los pacientes relacionaron la calidad de atención con la mejor calidad de la comunicación y la confianza en el trato de los problemas respiratorios; y los tres atributos principales de la comunicación fueron: i) que el médico los mirara a los ojos; ii) que escuchase lo que tenía que decir; iii) que le prestara atención completa.
Si el médico exagera los efectos adversos de la medicación puede favorecer la aparición del denominado efecto nocebo, que puede inducir efectos negativos a largo plazo e interrupción prematura de la terapia. Aunque hoy en día resulta muy difícil, se debe asegurar adecuado tiempo y privacidad.
En Estados Unidos el tiempo medio de consulta por especialistas y generalistas no llega a los 20 minutos, y en Europa es de 27 minutos en el caso del especialista y 16 minutos en el del generalista; y buena parte de ese tiempo se dedica al papeleo.
Entre los aspectos más importantes que mencionan los pacientes con asma y EPOC como necesidades de la atención médica se encuentran: i) ser escuchados atentamente cuando hablan de sus síntomas y problemas; ii) que se los haga partícipes en la elección del inhalador.
El modelo de atención centrado en el paciente incluye el respeto a los valores y preferencias del paciente involucrando a sus seres queridos ayudándolos en la toma de decisiones.
En un estudio reciente en Guayaquil se encontró que casi el 80% de los médicos generalistas que atendían pacientes asmáticos los alentaban a expresar sus dudas y miedos; pero sólo el 13% entregaba material educativo, aunque el 66% involucraba al paciente en las decisiones terapéuticas.
Los pacientes no tienen acceso a programas de rehabilitación fuera del hospital debido a falta de disponibilidad o transporte. La rehabilitación para pacientes con EPOC alcanza a sólo 3.1% de los pacientes; la mejor situación de la región la tiene la Argentina con el 30.1%.
El uso de la telefonía celular y programas específicos podría mejorar el cumplimiento de programas de ejercicios basados en el hogar, el número de consultas y las exacerbaciones.
En un ensayo en Taiwán el entrenamiento de ejercicios a una velocidad controlada por el ritmo de la música de un programa instalado en el teléfono celular mejoró el desempeño en la prueba de caminata de carga progresiva, y también la calidad de vida (1).
Al final del estudio de un año, el 92% mantenía ejercicio regular versus el 38% del grupo control.
Otro estudio no encontró diferencias entre un programa basado en la telefonía celular y la telefonía fija. El problema puede residir en el tipo de dispositivo. En una encuesta en pacientes con EPOC mayor que 60 años el 95% tenía teléfono celular básico, y la mayoría no usaba mensajes de texto.
Esto hace que una estrategia basada en mensajes de texto pueda ser exitosa en el asma, ya que los jóvenes de 18 a 24 años de edad pueden intercambiar alrededor de 100 mensajes de texto diarios; mientras que en el caso de la EPOC el uso de estos mensajes en sujetos mayor que 55 años es muy bajo.
En una revisión reciente sobre el uso médico de mensajes de texto se encontraron 937 referencias, de las cuales sólo una cumplía los criterios de inclusión. El estudio era de baja calidad, con alto riesgo de sesgo, por lo que no se pudieron elaborar conclusiones fiables. Para futuras investigaciones se recomendó evaluar frecuencia, contenido y longitud del mensaje.
Afortunadamente, el uso de esta estrategia resultó efectivo en los programas de cesación tabáquica, con un riesgo relativo de 2.16 de abandonar el hábito, en comparación con los controles (2).
En síntesis, el uso de la tecnología de telefonía móvil en la EPOC está en una etapa incipiente. Un aspecto clave es analizar las preferencias de los pacientes.
En sujetos asmáticos una encuesta mostró que casi el 70% prefería recibir mensajes por correo electrónico, y sólo el 24% por mensaje de texto.
En cuanto al contenido, la preferencia fue por alertas sobre la calidad del aire e información básica sobre el asma. Finalmente, expresaron que Facebook queda reservado para los amigos.
Utilizando un programa matemático para analizar redes sociales y los datos de seguimiento durante 34 años de la cohorte de Framingham se ha encontrado que una persona con un amigo obeso tiene 131% más probabilidades de ser obeso, y la probabilidad disminuye a medida que la relación con el obeso es más distante.
Esta línea de investigación podría contribuir a identificar intervenciones que aprovechen las redes sociales para mejorar la adherencia al tratamiento.
Otro enfoque potencial es el denominado neuromarketing, que investiga las reacciones del sistema nervioso central a los estímulos relacionados con determinados productos utilizando imágenes de resonancia magnética nuclear funcional, magneto encefalografía y electroencefalografía cuantitativa.
Durante un estudio similar a la campaña de confrontación entre dos conocidas bebidas gaseosas, los sujetos eran invitados a probar las dos sin saber cuál era o sabiéndolo.
Cuando no sabían, la resonancia magnética nuclear funcional mostró activación de la corteza pre frontal ventromedial relacionada con el procesamiento de la información sensorial; en cambio, cuando conocían la marca, la activación predominante correspondió al hipocampo y la corteza pre frontal dorso lateral, que modifican el comportamiento sobre la base de la emoción, el afecto y la recuperación de recuerdos.
Estas estrategias podrían contribuir a seleccionar a los pacientes que preferirían uno u otro dispositivo inhalador. Además de la forma en que el médico se comunica con el paciente la publicidad directa al consumidor puede influir sobre la satisfacción del paciente con el tratamiento.
En un estudio en pacientes asmáticos la presentación de un comercial con un mensaje positivo sobre el fármaco aumentó 4 veces la probabilidad de adherencia al tratamiento, en comparación con un mensaje neutral (3).
Quizá haya llegado el momento en que, de la misma forma que hace unas décadas se presentaban personajes icónicos fumando, a los individuos que desarrollaron EPOC como consecuencia se les presente la medicación de una forma que contribuya a lograr un mejor objetivo.
En conclusión:
• Humanidad, respeto y actitud enfocada al paciente son vitales para una buena comunicación.
• El paciente espera cuatro cosas de su médico:
– que lo mire a los ojos;
– que lo escuche atentamente;
– que la expresión denote la intención de mejorarlo;
– que lo haga participar en la elección del inhalador.
• Se debe comprometer al paciente en la toma de decisiones y tratar que acepten responsabilidades.
• Hay que implementar programas para desarrollar las habilidades de comunicación para estudiantes, residentes y médicos.
• En el manejo de la EPOC son necesarios mejores estudios sobre la utilidad de la telefonía móvil.
Referencias
1. Liu W-T, et al. Efficacy of a cell phone-based exercise programme for COPD. The European Respiratory Journal 32, 651–9 (2008).
2. Free C, et al. The effectiveness of mobile-health technology-based health behaviour change or disease management interventions for health care consumers: a systematic review.
PLoS Medicine 10, e1001362 (2013).
3. Clerisme-Beaty EM, et al. The Madison Avenue effect: how drug presentation style influences adherence and outcome in patients with asthma. The Journal of Allergy and Clinical Immunology 127, 406–11 (2011).
