Congreso OARSI – Actualización epidemiológica en osteoartritis: ¿Qué hay de nuevo?
El año pasado se realizó el último Congreso Mundial de Osteoartritis, OARSI 2013. Realizado en Filadelfia ,Estados Unidos, en el evento de organizado por la Ostearthritis Research International Society se dieron a conocer algunas novedades relativas a esta patología osteoarticular.
La osteoartritis (OA) es la forma más común de artritis en Occidente, y da cuenta de más del 90% de los casos de reemplazos totales de cadera y rodilla realizados anualmente en el Reino Unido, donde 8.5 millones de personas padecen OA y el 52% percibe que tiene un gran impacto sobre su vida; más aún, el 28% ha dejado de trabajar como consecuencia de la OA.
Es decir, que la OA no sólo ejerce un gran impacto personal sino también social y sobre la productividad.
La repercusión de la OA no se limita a la morbilidad y a los costos, ya que en un estudio de 1163 pacientes de 35 años o más de edad con OA sintomática y radiológica de cadera o rodilla seguidos durante 14 años se encontró un aumento de la mortalidad del 55%, en comparación con la tasa esperada.
Las principales causas responsables de este aumento fueron la enfermedad cardiovascular (71%) y las muertes asociadas con demencia (99%); se especula que la inflamación sistémica de bajo grado podría ser el nexo subyacente a estas relaciones.
En cuanto a la relación entre estructura y dolor se sabe que menos del 50% de los pacientes con OA radiográfica de rodilla tiene dolor y, a la inversa, menos del 50% de los pacientes con dolor de rodilla tienen cambios radiográficos.
La OA se define como un grupo de trastornos superpuestos de diferentes etiologías, pero con similares desenlaces biológicos, morfológicos y clínicos.
El proceso de la enfermedad afecta el cartílago articular, el hueso subcondral, la sinovial, la cápsula y los ligamentos.
Finalmente, el cartílago degenera con fibrilación, fisuras, ulceración y pérdida de todo el espesor de la superficie articular.
Dado que la OA afecta todas las estructuras articulares la resonancia magnética nuclear (RMN) podría ser superior a la radiología para relacionar alteraciones estructurales y síntomas de la OA.
En un estudio de 283 sujetos con dolor unilateral de rodilla sometidos a radiografía y RMN de ambas rodillas (de modo que cada paciente fue su propio control), la razón de probabilidades (odds ratio) de estrechamiento del espacio articular (EEA) radiográfico fue 3.20 (p es menor que 0.001) y de defecto cartilaginoso por RMN 3.67 (p es igual a 0.005) en la rodilla sintomática, lo que representó un aumento modesto con la RMN.
La razón de probabilidades de los osteofitos radiográficamente detectados fue 1.94 (p es igual a 0.022); mientras que no resultó estadísticamente significativa con la RMN (1.47; p es igual a 0.19) (1).
La razón de este último hallazgo fue que la RMN detectó osteofitos en el 75.6% de los casos en ambas rodillas (versus el 54.4% con la radiografía); es decir, que en este sentido la RMN pareció ser muy sensible pero poco específica.
En este estudio, la alteración más estrechamente asociada con el dolor fue la presencia de sinovitis detectada por RMN.
En otro estudio, todos los pacientes con OA grado 2 a 4 de Kellgren-Lawrence (K/L) mostraron sinovitis definida por RMN, e incluso más de 90% de los pacientes con OA de grado 1 de K/L tenía sinovitis.
La sinovitis fue más severa y de distribución más amplia cuanto más severa era la OA radiográfica.
Lo más importante fue el hallazgo de que la sinovitis predijo el dolor independientemente del grado de K/L, lo que destacó la relevancia de la sinovitis para comprender y tratar el dolor de la OA.
La percepción del dolor varió según el contexto y el estado de ánimo entre factores; y la sensibilización dolorosa mostró ser importante en la OA.
Dentro de una cohorte de 462 mujeres el 62% reportó dolor articular en el mes anterior. Dentro de este grupo el 2% tenía dolor neuropático definido y el 5% dolor neuropático probable —según la puntuación PainDETECT, una herramienta diseñada para detectar neuropatía diabética y neuralgia del trigémino—, pero el 95% tenía alguna característica del dolor neuropático, tal como el carácter quemante o de choque eléctrico del dolor, lo que sugiere sensibilización central.
La prueba sensorial cuantitativa en el esternón además mostró aumento de la sensibilidad a los estímulos externos, también sugestiva de sensibilización central en las mujeres con dolor articular.
En 6 cohortes de pacientes con OA radiográfica de rodilla se ha encontrado que los pacientes con la variante protectora del gen TRPV1 (asociado con la sensibilidad al dolor por calor) tuvieron una probabilidad 27% menor de tener dolor(2).
En síntesis, estos resultados indican que la sinovitis, la percepción y el procesamiento del dolor son importantes en la OA.
En la cohorte de Chingford, el 50% de los pacientes con OA radiográfica de rodilla K/L grado 2 y el 65% de los sujetos con K/L grado 3 no habían progresado al cabo de 15 años de seguimiento, lo que indicó que la OA de rodilla establecida, inevitablemente, no tuvo progresión estructural.
En cuanto al dolor, del 25% que tenía dolor basal, más del 60% tuvo dolor a los 15 años (3), lo que indicó que, inevitablemente, tampoco el dolor se mantuvo.
El 38% se mantuvo asintomático en todas las visitas, mientras que entre los que tenían dolor el 20% reportó dolor en todas las visitas y el 80% dolor intermitente.
Estos datos indican que la OA invariablemente no tuvo progresión estructural ni sintomática.
La estimación del riesgo a lo largo de la vida de desarrollar OA clínica (en Estados Unidos) y de ser sometido a reemplazo total de la articulación (en el Reino Unido) sugiere que sólo un tercio de los pacientes con OA de cadera y un cuarto de los pacientes con OA de rodilla requerirían reemplazo articular.
A pesar de que los datos provienen de distintos países, y que por eso están expuestos a muchos factores de confusión, de todos modos apoyan la noción de que la progresión de la OA no es inevitable.
La mayor parte de los pacientes sometidos a reemplazo total de la articulación mostró una mejoría sustancial al cabo de un año de la operación, que se mantuvo a lo largo de 4 años de seguimiento.
El análisis de diversos factores predictores de la evolución post–operatoria — tales como: el índice de masa corporal, la presencia de comorbilidades y la edad— ha encontrado resultados estadísticamente significativos, pero clínicamente insignificantes.
En cambio, se halló que el uso de bisfosfonatos durante 6 meses después de la operación redujo a la mitad la tasa de revisión a los 15 años, y que el uso de terapia de reemplazo hormonal la disminuyó 40%, lo que sugirió que la inhibición de la actividad osteoclástica fue la responsable del efecto, aunque para demostrarlo se requieren ensayos clínicos aleatorizados y controlados.
En conclusión:
• La OA es una enfermedad importante con significativas morbilidad y mortalidad asociadas.
• La sinovitis y las vías dolorosas son determinantes importantes de los síntomas de la OA.
• Los bisfosfonatos pueden mejorar los desenlaces de la cirugía de reemplazo articular de los miembros inferiores.
Referencias
1 Javaid MK, et al. Individual magnetic resonance imaging and radiographic features of knee osteoarthritis in subjects with unilateral knee pain: the health, aging, and body composition study. Arthritis and Rheumatism 64, 3246–55 (2012).
2 Valdés AM, et al. The Ile585Val TRPV1 variant is involved in risk of painful knee osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 70, 1556–61 (2011).
3 Soni A, et al. Prevalence of reported knee pain over twelve years in a community-based cohort. Arthritis and Rheumatism 64, 1145–52 (2012).
