Congreso OARSI – Estudio:Condroitin sulfato y reducción de reemplazo total de rodilla
En el pasado Congreso Internacional de Osteoartritis (OARSI 2013), llevado a cabo en Filadelfia, Estados Unidos, se expusieron los resultados de un estudio de cohorte que analiza el efecto de condroitin sulfato y su efecto en la disminución del reemplazo total de rodilla.
La OA de rodilla es la causa más común (mayor que 90%) de la artroplastia total de rodilla. El reemplazo total de rodilla es responsable de una parte considerable de los costos relacionados con el manejo clínico de los pacientes con OA.
Por estos motivos, la reducción de la frecuencia de artroplastia de rodilla puede ser considerada un desenlace de interés para cualquier terapia de la OA.
Las SYSADOA potencialmente pueden reducir la necesidad de artroplastia total de rodilla en los pacientes con OA a través de:
• Modificación estructural:
– preservación del volumen cartilaginoso/espacio articular;
– prevención de las lesiones de la médula ósea.
• Efectos analgésicos/de mejoría de la función.
Por estas razones se realizó un estudio con el objetivo primario de evaluar la asociación entre el uso de condroitín sulfato durante, al menos 6 meses, y el tiempo entre el diagnóstico de OA de rodilla y la artroplastia total de rodilla.
Los análisis secundarios que se llevaron a cabo incluyeron el uso de condroitín sulfato durante, al menos un año; y la dosis acumulativa de condroitín sulfato y el uso de bisfosfonatos orales, durante al menos 6 meses, todos versus el tiempo hasta la artroplastia total de rodilla.
La fuente fue la base de datos SIDIAP basada en la población que contiene datos de más de 5 millones de personas de la población de Catalunya e incluye registros de atención primaria, datos de facturación de farmacias e internaciones hospitalarias (para cirugía de artroplastia total de rodilla en este estudio).
En términos de distribución y demografía esta muestra es representativa de la población general.
Se incluyeron todos los pacientes registrados en SIDIAP con un primer diagnóstico de OA de rodilla (ICD10 M17) en el servicio de atención primaria en el período 2006 – 2011. Se excluyeron sujetos con antecedentes de artritis inflamatoria.
El uso de drogas se obtuvo a través de los datos de farmacias.
Sobre la base de estudios previos la dosis definida diaria (DDD) de condroitín sulfato fue de 800 mg, mientras que para el análisis de los bisfosfonatos orales se usó la DDD de la Organización Mundial de la Salud (por ejemplo, 10 mg/día para alendronato).
Para el análisis primario de uso de condroitín sulfato se consideraron, al menos 180 DDD (que representan, al menos 6 meses de uso), dispensadas en farmacias de la comunidad.
Para el análisis secundario del uso de condroitín sulfato durante, al menos 12 meses, se consideraron, al menos 360 DDD, y para la dosis acumulativa se dividió a los usuarios de condroitín sulfato en cuartilos de DDD.
El uso de bisfosfonatos incluyó sujetos a los que se dispensaron, al menos 180 de DDD (6 meses de terapia).
El desenlace fue el tiempo entre el diagnóstico de OA de rodilla (registros del médico generalista) hasta la artroplastia total primaria de rodilla.
La artroplastia se identificó usando los códigos de procedimientos ICD9 de admisión hospitalaria.
Debido a que los datos fueron observacionales (no hubo asignación aleatoria) se utilizó la equiparación de puntuaciones de propensión para minimizar la “confusión por indicación”.
La puntuación de propensión es la probabilidad condicional de ser tratado, dadas las covariables individuales (edad, sexo, índice de masa corporal, etc.).
Se ha demostrado que este método replica los resultados de ensayos aleatorizados y controlados usando datos de registros médicos electrónicos.
A pesar de haberse incluido un sinnúmero de covariables en la ecuación logística de puntuación de propensión, el área bajo la curva ROC (receiver operating characteristic) fue sólo moderada, del 67% para condroitín sulfato durante 6 meses.
Se utilizaron modelos de regresión estratificada de Cox para modelar el tiempo desde el diagnóstico de OA de rodilla hasta la fecha de la artroplastia total de rodilla,y para computarizar razones de probabilidad (Hazard Ratios [HR]) según la rama de tratamiento.
El uso de condroitín sulfato fue introducido en el modelo como exposición variable en el tiempo (ya que algunos pacientes comenzaron la terapia meses o años después de la fecha del diagnóstico de OA de rodilla).
Cuando las probabilidades no eran proporcionales se estratificaron en bandas de seguimiento de 2 años.
Se identificaron 127.329 pacientes con un primer diagnóstico de OA de rodilla, de los cuales se incluyeron 122.633 (96.3%) después de eliminar a los sujetos con artritis inflamatoria. La mediana de seguimiento fue de 2.6 años (máximo 6 años).
Se identificaron 14.977 usuarios de condroitín sulfato, durante al menos 6 meses (12.2%), que se redujeron a la mitad (6.1%) al considerar, al menos, un año de uso.
Globalmente fueron sometidos a artroplastia total de rodilla 8322 pacientes (6.8%) a una tasa anual del 2.45%.
El análisis primario mostró que el 6% de los usuarios de condroitín sulfato, durante al menos 6 meses, requirió cirugía versus el 7.1% de los no–usuarios concordantes (p menor que 0.001, Chi (1)).
Por su parte, el 5.5% de los usuarios de condroitín sulfato, durante al menos un año, necesitaron artroplastia de rodilla versus el 7.2% de los no–usuarios concordantes (p menor que 0.001, Chi (1)).
Más interesante fue el hallazgo del análisis de supervivencia que mostró una razón de probabilidades para los usuarios de condroitín sulfato durante, al menos 6 meses, de 0.87 (IC 95%, 0.80 – 0.95); pero las curvas de supervivencia se cruzaron indicando probabilidades no proporcionales sugiriendo que el efecto no se mantuvo en el tiempo (recuérdese que sólo la mitad de los usuarios de condroitín sulfato durante, al menos 6 meses, lo seguían recibiendo al año).
El análisis usando bandas de tiempo para las probabilidades no proporcionales encontró una razón de probilidades de 0.82 (IC 95%, 0.74 – 0.90; p menor que 0.001) para los usuarios de condroitín sulfato dentro de los 2 primeros años después del diagnóstico de OA de rodilla.
En cuanto a los análisis de sensibilidad en los usuarios de condroitín sulfato durante al menos un año la razón de probabilidades fue 0.77 (IC 95%, 0.68 – 0.87), en este caso con probabilidades proporcionales.
El análisis de la dosis acumulativa de condroitín sulfato mostró una reducción de la tasa de artroplastia total de rodilla —cuando mayor era la dosis acumulativa de condroitín sulfato— que resultó estadísticamente significativa, en comparación con los no–usuarios, y concordantes sólo cuando la dosis acumulativa alcanzó 360 (un año de uso).
Las curvas de Kaplan-Meier reflejaron claramente la relación entre la dosis acumulativa de condroitín sulfato y la reducción del riesgo de artroplastia total de rodilla.
El análisis de uso de bisfosfonatos —sobre un total de casi 18.000 usuarios y más de 40.000 no–usuarios concordantes— mostró una razón de probabilidades de 1.05 (IC 95%, 0.97 – 1.14), que no fue significativa.
En conclusión:
• El uso de condroitín sulfato, durante al menos 6 meses, se asoció con una reducción del 13% en el riesgo de artroplastia total de rodilla con un número necesario a tratar de 117.
• Sin embargo, este efecto sólo se observó durante los dos primeros años de seguimiento para dicha duración del tratamiento.
• El uso de condroitín sulfato, durante al menos un año, se asoció con una reducción del 23% en la tasa de artroplastia total de rodilla, con un número necesario a tratar de 66 para evitar una cirugía.
• El mayor uso acumulativo de condroitín sulfato se asoció con mayores reducciones de las tasas de artroplastia total de rodilla.
• El uso de bisfosfonatos —durante al menos 6 meses—no se asoció con reducción del riesgo de artroplastia total de rodilla en estos pacientes.
• Estos resultados fueron consistentes con un análisis post–hoc de un ensayo clínico aleatorizado controlado (2).
• Limitaciones de este estudio:
– datos observacionales (posibles factores de confusión residuales) y falta de un comparador placebo;
– sin datos sobre severidad de la OA de rodilla (un evidente predictor del riesgo de artroplastia total de rodilla).
• Fortalezas de este estudio:
– datos observacionales (posibles factores de confusión residuales) y falta de un comparador placebo;
– sin datos sobre severidad de la OA de rodilla (un evidente predictor del riesgo de artroplastia total de rodilla).
• Fortalezas de este estudio:
– gran tamaño de la muestra, que fue altamente representativa (datos recolectados rutinariamente);
– información precisa sobre utilización de la droga;
– métodos novedosos para minimizar la confusión.
Referencias
1 Valdés AM, et al. The Ile585Val TRPV1 variant is involved in risk of painful knee osteoarthritis. Annals of the Rheumatic Diseases 70, 1556–61 (2011).
2 Raynauld, J-P, et al. Total Knee Replacement as a Knee Osteoarthritis Outcome Predictors Derived from a 4-Year Long-Term Observation following a Randomized Clinical Trial Using Chondroitin Sulfate. Cartilage, Published online before print April 10, 2013. doi: 10.1177/1947603513483547
