Congreso PSO – Más allá de la piel: Afectación articular en la enfermedad psoriásica
En el 5° Congreso de Psoriasis, organizado por Psoriasis International Network y realizado en la ciudad de Paris, Francia, se expuso la ponencia: Expandiendo los horizontes del tratamiento en los pacientes con psoriasis y con artritis psoriásica.
Aproximadamente el 30%-40% de los pacientes con psoriasis va a desarrollar artritis psoriásica (PsA). En forma típica la psoriasis cutánea se manifiesta antes que la enfermedad articular con un tiempo de demora aproximado de 7-12 años.
Se ha reportado la presencia de distrofia ungueal en el 63% al 83% de los pacientes con PsA. Algunos predictores adicionales de PsA en pacientes con psoriasis son genéticos, tales como el polimorfismo del gen de IL-13 o la presencia de HLA-B27, mientras que otros predictoresson la presencia de obesidad y la severidad de la psoriasis (1.2).
Los objetivos del tratamiento en la artritis psoriásica están representados por:
• La inflamación de las articulaciones periféricas.
• La dactilitis/entesitis.
• La piel.
• La columna vertebral.
• El daño estructural.
• Las comorbilidades, tales como: la osteoporosis, el riesgo cardiovascular, el síndrome metabólico.
• La función, la QoL y el trabajo.
Respecto a la discapacidad laboral en pacientes con PsA se puede mencionar que el estudio de Kristinsen LE, et al. (Ann Rheum Dis 2013) tuvo como finalidad valorar la discapacidad laboral a largo plazo antes y después del tratamiento con antagonistas del TNF (adalimumab, etanercept o infliximab) en pacientes con PsA (3).
Utilizando el registro del grupo de tratamiento de artritis del Sur de Suecia se identificaron 191 pacientes con PsA (mediana de edad 43 años; rango: 18 -58 años, el 54% de los pacientes era de sexo masculino) quienes entre enero de 2003 y diciembre de 2007 comenzaron tratamiento con antagonistas del TNF.
Se calculó la proporción de discapacidad laboral en intervalos de 30 días desde 12 meses antes de comenzar el tratamiento hasta 3 años después.
Por cada paciente con PsA se seleccionaron aleatoriamente 4 controles igualados de la población general.
Los resultados de este estudio mostraron que en el inicio del tratamiento casi el 67% de los pacientes con PsA era discapacitado laboral (41.5% tenía salidas/vacaciones por enfermedad y el 25.3% recibía una pensión por discapacidad).
Los pacientes que sostuvieron el tratamiento fueron, en promedio, discapacitados laborales 12.5 días por mes en el inicio del tratamiento disminuyendo a 10.6 días por mes después de 3 años de tratamiento (3).
Los pacientes en quienes fracasó el primer curso de tratamiento fueron, en promedio, discapacitados laborales 16.5 días por mes en el inicio del tratamiento disminuyendo a 15.6 días por mes después de 3 años de tratamiento.
Mientras que la población comparadora presentó 2.5 días y 3.0 días sin poder trabajar cada mes, respectivamente.
Se puede concluir que hubo una declinación en la discapacidad laboral neta después del comienzo del tratamiento anti-TNF en pacientes con PsA.
Los pacientes que discontinuaban el tratamiento tenían un incremento del 50% en el riesgo de discapacidad laboral. La discapacidad laboral previa, la edad anciana, el género femenino y una prolongada duración de la enfermedad también estuvieron asociados con discapacidad laboral a largo plazo (3).
Dentro de las actuales estrategias de tratamiento para la artritis en la psoriasis la administración de metotrexato está considerada como la primera opción.
En el estudio TICOPA (Tight Control in Psoriatic Arthritis) (4) los pacientes fueron tratados con metotrexato (MTX) ya fuere como parte de un control estricto o bien como estándar de cuidado.
Los resultados clínicos fueron valorados a las 12 semanas, incluyendo: recuento de articulaciones, piel, uñas, entesitis, dactilitis y mediciones reportadas por los pacientes.
De los 206 pacientes enrolados, 188 recibieron MTX en las primeras 12 semanas del estudio con 1014 pacientes que recibieron una dosis media mayor de 15 mg/semana.
Las proporciones de pacientes que alcanzaron las respuestas ACR en la semana 12 fueron: ACR20: 40.8%; ACR50: 18.8% y ACR70: 8.6%, con un 22.4% que logró una mínima actividad de la enfermedad. Se observaron mejorías en la psoriasis con el 27.2% de pacientes que alcanzaron un índice PASI 75.
Se puede concluir que con la administración de MTX se observaron mejorías en múltiples variables de resultados clínicos (4).
El bloqueo del TNF también forma parte del tratamiento de la PsA.
Una de las principales mediciones de resultados respecto a la eficacia de una droga en la PsA es el alcance del estado de mínima actividad de la enfermedad (9).
Ese estado de actividad mínima se logra si, al menos, el paciente presenta 5 de los 7 siguientes parámetros (9):
• Recuento de articulaciones dolorosas menor o igual que 1.
• Recuento de articulaciones inflamadas menor o igual que 1.
• PASI menor o igual que 1 o área de superficie corporal menor o igual que 3.
• Dolor del paciente por escala VAS menor o igual que 15.
• Actividad global de la enfermedad del paciente por escala VAS menor o igual que 20.
• Cuestionario de valoración de salud menor o igual que 0.5.
• Puntos entésicos dolorosos menor o igual que 1.
Ahora bien, ¿se puede alcanzar una baja actividad de la enfermedad?
RESPOND fue un trabajo de diseño abierto en pacientes con PsA activa que eran vírgenes de MTX y sin recibir DMARDs en el momento del estudio que comparó la asociación de infliximab más MTX versus la monoterapia con MTX.
Fueron aleatorizados 115 pacientes que fueron asignados a infliximab (5 mg/kg en las semanas 0, 2, 6 y 14) más MTX (15 a 20 mg/semana) o bien a MTX solo (10).
Cuarenta y siete pacientes completaron el estudio en cada uno de los grupos. La valoración primaria de resultado fue la medición de ACR20 en la semana 16.
El 86% de los pacientes tratados con infliximab más MTX alcanzó el ACR20 versus el 67% de los tratados en monoterapia con MTX (10). La diferencia fue estadísticamente significativa y favorable al tratamiento combinado (p es igual 0.021).
En la semana 16 del estudio el 58.9% de los pacientes tratados con infliximab más MTX logró una minima actividad de la enfermedad, en comparación con el 24.1% de los pacientes tratados con MTX solamente. Siendo la diferencia estadísticamente significativa (p menor que 0.05).
El trabajo de Coates LC, et al. (Lancet 2015) tuvo como objetivo la evaluación del efecto del control estricto en la artritis psoriásica precoz utilizando un abordaje de tratamiento al blanco. Fue un estudio abierto, aleatorizado, realizado en múltiples centros, que enroló pacientes mayores de 18 años con artritis psoriásica precoz (duración de los síntomas menor de 24 meses) que previamente no habían recibido tratamiento con DMARDs (11).
Los participantes fueron aleatoriamente asignados a recibir [proporción 1:1]: i) control estricto [con revisiones cada 4 semanas y con escalamiento del tratamiento si no se alcanzaban los criterios de actividad mínima de la enfermedad] o ii) cuidados estándar [tratamiento estándar a criterio del médico tratante con revisiones cada 12 semanas] durante 48 semanas.
La variable primaria de resultados fue la proporción de pacientes que alcanzaron la respuesta ACR20 a las 48 semanas (11).
Los resultados mostraron que 206 pacientes elegibles fueron enrolados y asignados a control estricto (n es igual 101) o bien cuidados estándar (n es igual 105).
En la población ITT la probabilidad de alcanzar la respuesta ACR20 en las 48 semanas fue superior en el grupo con control estricto que en el grupo con cuidados estándar (OR: 1.91 [IC 95%: 1.03-3.55] p es igual 0.0392).
La diferencia porcentual entre las proporciones de pacientes que alcanzaron las respuestas ACR50 y ACR75 fueron 26.2% (IC 95%: 12.1- 40.2) y 25.3% (IC 95%: 10.2- 40.5) para el grupo con control estricto versus el grupo con cuidados estándar, respectivamente.
Es decir, que el control estricto de la actividad de la enfermedad mejoró significativamente los resultados articulares (11).
El estudio de McInnes IB, et al. (Lancet 2013) evaluó la administración de secukinumab en dosis de 45 mg y 90 mg versus placebo en pacientes con artritis psoriásica vírgenes de tratamiento anti-TNF (12).
El punto final primario fue la proporción de pacientes que alcanzaron la respuesta ACR20 en la semana 24 del estudio.
En la semana 24 el 49.5% de los participantes tratados con secukinumab 90 mg alcanzó la respuesta ACR20, en comparación con el 42.4% de los tratados con secukinumab 45 mg y el 22.8% de los pacientes que recibieron placebo. Siendo las diferencias estadísticamente muy significativas versus placebo (p menor que 0.0001) (12).
El estudio clínico FUTURE 2, desarrollado por McInnes IB, et al. (Lancet 2015), evaluó la seguridad y la eficacia de secukinumab administrado vía subcutánea en pacientes con artritis psoriásica (14). Fue un estudio de fase III a dobleciego, controlado contra placebo, en el que participaron pacientes mayores de 18 años de edad con artritis psoriásica activa que fueron aleatoriamente asignados (razón 1: 1: 1:1) a recibir placebo SC, o secukinumab SC en dosis de 300 mg; 150 mg o 75 mg una vez a la semana desde el basal hasta la semana 4 y a partir de allí cada 4 semanas (14).
El punto final primario fue la proporción de pacientes que alcanzaron la respuesta ACR20 a las 24 semanas. Se realizó un análisis por intención de tratar.
Los resultados del estudio mostraron que entre el 14 de abril y el 25 de noviembre de 2013 fueron aleatoriamente asignados 397 pacientes a recibir secukinumab 300 mg (n es igual 100), 150 mg (n es igual 100), 75 mg (n es igual 99) o placebo (n es igual 98).
Una proporción significativamente mayor de pacientes alcanzaron la respuesta ACR20 en la semana 24 con secukinumab 300 mg (54 [54%] pacientes; odds ratio vs. placebo: 6.81, [IC 95%: 3.42-13.56] p menor que 0.0001), secukinumab 150 mg (51 [51%] pacientes; odds ratio: 6.52, [IC 95%: 3.25-13.08] p menor que 0.0001) y secukinumab 75 mg (29 [29%] pacientes; odds ratio: 2.32, [IC 95%: 1.14-4.73] p es igual 0.0399) vs. placebo (15 [15%]) (14).
Se puede observar la resolución de la dactilitis y de la entesitis en la semana 24 en los pacientes con estos síntomas en el basal (14). Se realizó imputación de no respondedores (es decir, que los valores faltantes fueron imputados como no respondedores).
El porcentaje de pacientes que alcanzaron la respuesta de mínima actividad de la enfermedad divididos en pacientes vírgenes de tratamiento con anti-TNF y con exposición previa a anti-TNF (con respuesta inadecuada o intolerantes a estos agentes) (15).
En otros estudios clínicos se ha observado que la administración de secukinumab redujo el daño radiográfico en forma estadísticamente significativa, en comparación con placebo (16).
Para finalizar con esta presentación y a modo de mensajes útiles para la práctica clínica diaria se puede mencionar que:
• La artritis psoriásica es una condición severa con daño irreversible y afectación funcional de largo plazo que requiere control completo y sostenido de la enfermedad.
• Mientras que los DMARDs son solamente débilmente efectivos en la artritis psoriásica, el bloqueo del TNF es altamente efectivo sobre las diferentes manifestaciones de la enfermedad en una proporción significativa de pacientes.
Referencias
1 Mease P & Armstrong AW. Managing patients with psoriatic disease: the diagnosis and pharmacologic treatment of psoriatic arthritis in patients with psoriasis. Drugs 2014; 74:423-41. 2 Eder L, Chandran V, Pellett F, Pollock R, Shanmugarajah S, Rosen CF, et al. IL13 gene polymorphism is a marker for psoriatic arthritis among psoriasis patients. Ann Rheum Dis 2011; 70: 1594-8. 3 Kristinsen LE, Englund M, Neovius M, Askling J, Jacobsson L, Petersson I. Long-term work disability in patients with psoriatic arthritis treated with anti-tumour necrosis factor: a population-based regional Swedish cohort study. Ann Rheum Dis 2013; 72: 1675-1679. 4 Coates LC, Hellwell PS. Methotrexate Efficacy in the Tight Control in Psoriatic Arthritis Study. J Rheumatol 2016; 43: 356-61. 5 Antoni C, Krueger G, de Vlam K, Birbara C, Beutler A, Guzzo C, et al. Infliximab improves signs and symptoms of psoriatic arthritis: results of the IMPACT 2 trial. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1150-1157. 6 Mease P, Kivitz AJ, Burch FX, Siegel EL, Cohen SB, Ory P, et al. Etanercept treatment of psoriatic arthritis: Safety, efficacy, and effect on disease progression. Ann Rheum Dis 2004; 50: 2264-2272. 7 Mease P, Gladman DD, Ritchlin CT, Ruderman EM, Steinfeld SD, Choy EH, et al. Adalimumab for the treatment of patients with moderately to severely active psoriatic arthritis: results of a double-blind, randomized, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2005; 52: 3279-3289. 8 Kavanaugh A, McInnes I, Mease P, Krueger GG, Gladman D, Gómez-Reino J, et al. Golimumab, a new human tumor necrosis factor alpha antibody, administered every four weeks as a subcutaneous injection in psoriatic arthritis: Twentyfour- week efficacy and safety results of a randomized, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 2009; 60: 976-986. 9 Coates LC, Fransen J, Helliwell PS. Defining minimal disease activity in psoriatic arthritis: a proposed objective target for treatment. Ann Rheum Dis 2010; 69: 48-53. 10 Baranauskaite A, Raffayová H, Kungurov NV, Kubanova A, Venalis A, Helmle L, et al. Infl iximab plus methotrexate is superior to methotrexate alone in the treatment of psoriatic arthritis in methotrexate-naive patients: the RESPOND study. Ann Rheum Dis 2012; 71: 541-548. 11 Coates LC, Moverley AR, McParland L, Brown S, Navarro-Coy N, O’Dwyer JL, et al. Effect of tight control of inflammation in early psoriatic arthritis (TICOPA): a UK multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015; 386: 2489- 2498. 12 McInnes IB, Kavanaugh A, Gottlieb AB, Puig L, Rahman P, Ritchlin C, et al. Efficacy and safety of ustekinumab in patients with active psoriatic arthritis: 1 year results of the phase 3, multicentre, double-blind, placebo-controlled PSUMMIT 1 trial. Lancet 2013; 382: 780-789. 13 Kavanaugh A, Mease PJ, Gómez-Reino JJ, Adebajo AO, Wollenhaupt J, Gladman D, et al. Treatment of psoriatic arthritis in a phase 3 randomised, placebo-controlled trial with apremilast, an oral phosphodiesterase 4 inhibitor. Ann Rheum Dis 2014; 73: 1020-6. 14 McInnes IB, Mease PJ, Kirkham B, Kavanaugh A, Ritchlin CT, Rahman P, et al. Secukinumab, a human anti-interleukin- 17A monoclonal antibody, in patients with psoriatic arthritis (FUTURE 2): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 2015; 386: 1137-46. 15 Coates LC, Mease P, Kirkham B, McLeod LD, Mpofu S, Karyekar C, et al. Secukinumab Improves Minimal Disease Activity Response Rates in Patients with Active Psoriatic Arthritis: Data from The Randomized Phase 3 Study, Future 2. Ann Rheum Dis 2016; 75 (Suppl2): 605. 16 van der Heijde D, Landewé RB, Mease PJ, McInnes IB, Conaghan PG, Pricop L, et al. Brief Report: Secukinumab Provides Significant and Sustained Inhibition of Joint Structural Damage in a Phase III Study of Active Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheum 2016; 68(8):1914-21.
