Congreso RADLA 2012 – El impacto de la psoriasis: más allá de la piel
En mayo de 2012 se celebró la XXX Reunión Anual de Dermatólogos Latinoamericanos en e Sao Paulo, Brasil. En una de las presentaciones del congreso se revisó el impacto de la psoriasis en la vida de los pacientes, analizando su alcance más allá de las manifestaciones dermatológicas.
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel – con temprana edad de comienzo y un curso evolutivo con recaídas y remisiones – que afecta severamente la calidad de vida de los pacientes y frecuentemente requiere tratamiento de largo plazo.
La prevalencia del tabaquismo esta significativamente aumentada en los pacientes con psoriasis, en comparación con la población general, independientemente del grupo etario considerado. Además, una elevada proporción de pacientes con psoriasis reporta gran consumo de bebidas alcohólicas o problemas de alcoholismo.
La psoriasis es una enfermedad sistémica que presenta las siguientes particularidades:
• Enfermedades frecuentes: Artritis psoriática; enfermedad de Crohn.
• Activación persistente de las células T cutáneas: Linfoma cutáneo de células T.
• Inflamación cutánea-sistémica crónica: Síndrome metabólico (dislipidemia aterogénica, hipertensión arterial, obesidad abdominal, diabetes y resistencia a la insulina), predisposición a la trombosis, esteatosis hepática no – alcohólica.
• Comorbilidades relacionadas con la afectación de la calidad de vida: Ansiedad, depresión, tabaquismo, alcoholismo.
• Comorbilidades relacionadas con el tratamiento: Nefrotoxicidad, hepatoxicidad, displidemia, cáncer de piel.
Los estudios epidemiológicos han demostrado que en los pacientes con psoriasis ciertos trastornos asociados pueden ocurrir mas frecuentemente que lo esperado.
Tales comorbilidades incluyen la artritis psoriática, la enfermedad pustular psoriática, la enfermedad de Crohn y los componentes core del síndrome metabólico (obesidad, dislipidemia y resistencia insulniÍca), los cuales conducen a la aterosclerosis con enfermedad coronaria y a la diabetes.
Aunque estos trastornos representan entidades separadas aparentan seguir vías patogénicas que se superpo- nen. Por lo general, las comorbilidades se tornan clínicamente manifiestas años después del comienzo de la psoriasis y son más frecuentemente observadas en la enfermedad severa.
La inflamación persistente de bajo grado con secreción de citokinas proinflamatorias (TNF-alfa) favorece el desarrollo de resistencia insulínica y síndrome metabólico.
Los mecanismos moleculares involucrados en la desregulación de la función metabólica asociada con la psoriasis son debidos en gran parte a la acción de los niveles incrementados de factores proinflamatorios (TNF-alfa) que son centrales en la patogénesis de la psoriasis.
La psoriasis puede tener un impacto significativo sobre la calidad de vida del paciente y está asociada con pérdida de la productividad, depresión y con aumento en la prevalencia de malignidades.
Tal como fue mencionado, las citokinas proinflamatorias contribuyen a la aterogénesis, a la resistencia insulínica periférica y al desarrollo de la hipertensión arterial y la DMT2.
Como trastorno inflamatorio crónico de la piel la psoriasis se caracteriza por una variedad de cambios inmunológicos e inflamatorios; y, en forma similar, puede predisponer para dichos trastornos.
El trabajo de Sommer DM, et al. (Arch Dermatol Res 2006) (1) tuvo como objetivo la investigación de la asociación de la psoriasis con trastornos metabólicos y vasculares crónicos.
Fueron evaluados 581 pacientes adultos hospitalizados por psoriasis en placa, en comparación con 1044 controles hospitalizados.
Se encontró un claro patrón de enfermedades crónicas que estaban significativamente asociadas con psoriasis, incluyendo DMT2 (OR = 2.48), hipertensión arterial (OR = 3.27) hiperlipidemias (OR = 2.09) y enfermedad coronaria (OR = 1.95).
La presencia combinada —conocida como síndrome metabólico— de estas condiciones, conjuntamente con obesidad, fue claramente más prevalente en los pacientes con psoriasis (OR = 5.29).
Además, en los pacientes con psoriasis existió significativamente mayor probabilidad de que fueran fumadores (OR = 2.96) y de que presentaran un consumo de alcohol regular o intenso (ORs = 3.33 y 3.61, respectivamente).
En conclusión, los pacientes con psoriasis parecerían estar en mayor riesgo para diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular. Eso podría deberse a los efectos de los cambios inflamatorios crónicos, particularmente la secreción de citokinas proinflamatorias.
El riesgo de complicaciones cardiovasculares de largo plazo podría apoyar el uso del tratamiento sistémico en la psoriasis.
Por otra parte, en el estudio realizado por Boehncke S, et al. (Br J Dermatol 2007) (2) se observó una significativa correlación entre el score PASI (Psoriasis Area and Severity Index) y la secreción de insulina. Más aún, el score PASI estuvo significativamente correlacionado con los niveles de resistina sérica (una citokina que incrementa la resistencia insulínica). Es decir, que en conjunto varias mediciones indicativas de resistencia insulínica fueron encontradas significativamente correlacionadas con el score PASI.
Además, los datos de este estudio soportan el concepto de que la resistencia insulínica es consecuencia de la inflamación crónica y posible causa patogénica de las comorbilidades asociadas con la psoriasis.
El estudio de Gelfand JM, et al. (JAMA 2006) (3) también tuvo como objetivo determinar si dentro de una cohorte basada en la comunidad la psoriasis es un factor de riesgo independiente para infarto de miocardio cuando fue controlada para los principales factores de riesgo cardiovascular.
En este estudio se encontró que los pacientes con psoriasis tenían un riesgo relativo (RR) ajustado incrementado para infarto de miocardio que variaba según la edad. Por ejemplo, para un paciente de 30 años de edad con psoriasis leve o severa el RR ajustado de tener un infarto de miocardio era de 1.29 (IC 95%: 1.14- 1.46) y de 3.10 (IC 95%: 1.98-4.86), respectivamente; mientras que en un paciente de 60 años con psoriasis leve o severa el RR ajustado de tener un infarto de miocardio era de 1.08 (IC 95%: 1.03-1.13) y de 1.36 (IC 95%: 1.13-1.64), respectivamente.
Se puede concluir en que la psoriasis puede constituir un riesgo independiente para infarto de miocardio.
El estudio desarrollado por Ludwig RJ, et al. ( Br J Dermatol 2007) (4) también tuvo como objetivo investigar la prevalencia y el grado de calcificación de las arterias coronarias (CAC) como indicador de enfermedades cardiovasculares en 32 pacientes con psoriasis igualados por edad, sexo y factores de riesgo con una población control de igual tamaño.
Se encontró una prevalencia significativamente incrementada (59.4% vs. 28.1%; p = 0.015) y severidad de la calcificación coronaria (score CAC según Agatston 3.7 vs. 0.0; p = 0.019) en pacientes con psoriasis.
Por regresión lineal múltiple se identificó a la psoriasis como un probable factor de riesgo independiente para CAC.
Estos resultados apuntan hacia la naturaleza potencial- mente sistémica de los procesos inflamatorios que subyacen en la patogénesis de la psoriasis, la cual, en consecuencia, puede ser considerada como una enfermedad sistémica potencialmente severa.
La inflamación juega un rol clave en la patogénesis de un cierto número de enfermedades sistémicas inflamatorias crónicas (CISDs) que incluyen: psoriasis, artritis reumatoide, lupus sistémico eritematoso y enfermedad de Crohn y también en la patogénesis de la aterosclerosis.
Las CISDs y las enfermedades cardiovasculares, tal como la aterosclerosis, comparten características patogénicas comunes, y la enfermedad cardiovascular es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con CISDs.
Las células inflamatorias activadas y las citokinas pro-inflamatorias contribuyen al desarrollo de las lesiones psoriáticas y tienen un rol importante en la ruptura de las placas ateroscleróticas.
La psoriasis y la aterosclerosis también tienen características histológicas similares que involucran a las células T, macrófagos y monocitos. En particular, la extravasación de células T a través del epitelio es característica tanto de las placas psoriáticas como de las placas ateroscleróticas.
La enfermedad cardiovascular es una causa importante de morbilidad y mortalidad en pacientes con psoriasis, y está asociada con un perfil de riesgo cardiovascular aumentado, en comparación con la población general.
Los pacientes con psoriasis tienen un riesgo aumentado para hipertensión arterial, enfermedad coronaria, hiperlipidemias, obesidad y DMT2, las cuales son más prevalen- tes que en los pacientes controles.
Este riesgo incrementado puede deberse a los efectos de los cambios inflamatorios crónicos, particularmente la infiltración de células T, y la subsecuente secreción de citokinas proinflamatorias.
Los tratamientos sistémicos para la psoriasis por medio de la disminución de la inflamación pueden reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular.
En consecuencia, se sugiere que para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con psoriasis puede ser beneficioso un enfoque integrado para el tratamiento de los procesos inflamatorios que subyacen, tanto en la psoriasis como en la aterosclerosis.
El estudio PRESTA tuvo como objetivo la comparación de la eficacia durante 12 semanas entre 2 regímenes diferentes de etanercept en el tratamiento de las manifestaciones cutáneas de la psoriasis en pacientes que también presentaban artritis psoriática, y además evaluar la seguridad y la eficacia durante 12 semanas adicionales de tratamiento abierto con etanercept.
Fue un estudio realizado en múltiples centros, aleatorizado, a doble-ciego, con pacientes ambulatorios. Participaron 752 pacientes con psoriasis (evaluados por dermatólogos) y artritis psoriática (evaluados por reumatólogos).
Durante la fase a doble-ciego los participantes fueron aleatorizados a recibir etanercept 50 mg 2 veces por semana (n=379) o 50 mg una vez por semana (n=373) vía subcutánea durante 12 semanas. Todos los participantes después recibieron etanercept 50 mg una vez por semana en forma abierta por 12 semanas adicionales.
El punto final primario de eficacia fue la proporción de participantes que alcanzara el estatus de “limpio” o “casi limpio” en la valoración global del médico (PGA) de la psoriasis en la semana 12.
Los análisis secundarios de eficacia incluyeron: el índice PASI, las respuestas ACR, los criterios de respuesta de la artritis psoriática y la mejoría en las manifestaciones articulares y tendinosas de la enfermedad.
En la semana 12, el 46% (176 de 379) de los participantes que recibieron etanercept 50 mg 2 veces por semana logró una PGA de la psoriasis de “limpio” o “casi limpio”, en comparación con el 32% (119 de 373) del grupo tratado con 50 mg una vez por semana (p <0.001).
En contraste, un porcentaje igualmente alto de participantes en ambos grupos de tratamiento alcanzó los criterios de respuesta de artritis psoriática (77% [284 de 371] en el grupo 2 veces/una vez por semana vs. 76% [282 de 371] en el grupo una vez/una vez por semana).
Los participantes tratados con 50 mg 2 veces/una vez por semana tuvieron reducciones medias mayores desde el basal en el índice PASI en la semana 12, comparado con los que recibieron 50 mg una vez/una vez por semana (71% vs. 62%; p<0.001) con menos diferencia en la sema- na 24 (78% vs. 74%; p <0.110).
Una significativamente mayor proporción de participantes del grupo etanercept 50 mg 2 veces/una vez por semana alcanzó, al menos, el 75% de mejoría en el índice PASI (55% [207 de 377] vs. 36% [135 de 371] en la semana 12; p <0.001, y el 70% [265 de 377] vs. 62% [231 de 371] en la semana 24, p <0.026).
Los cambios intragrupo desde el basal en la PGA de la psoriasis y en el índice PASI fueron estadísticamente significativos en todas las visitas del estudio en ambos grupos de tratamiento (p En ambos grupos de tratamiento las manifestaciones articulares y tendinosas de la enfermedad mejoraron desde el basal en similar proporción.
En conclusión, en los pacientes con psoriasis activa y artritis psoriática el tratamiento inicial de la psoriasis con etanercept 50 mg 2 veces por semana permitió un clearance más rápido de las lesiones cutáneas que el régimen de 50 mg una vez por semana. Este último régimen parece más apropiado para el tratamiento de los síntomas reumáticos que afectan articulaciones y tendones.
Ciertas investigaciones previas han mostrado que los síntomas cutáneos en los pacientes con psoriasis estuvieron asociados con una baja calidad de vida comparable (o aún peor) con la de los pacientes con otros trastornos crónicos, incluyendo la enfermedad cardíaca.
Los resultados del estudio PRESTA han mostrado que etanercept no sólo limpió las lesiones cutáneas sino que también mejoró la calidad de vida de los pacientes con psoriasis.
El metaanalisis de Singh JA, et al. (Cochrane Database Syst Rev 2011) (5) tuvo como objetivo la comparación de los efectos adeversos de los tratamientos con bloqueadores del factor de necrosis tumoral (etanercept, adalimumab, infliximad, golimumab, certolizumab), anti CD28 (abatacept) y anti-celulas B (rituximab) en pacientes con cualquier enfermedad, exepto la inmunodeficiencia humana (HIV/SIDA).
Se incluyeron 163 estudios aleatorizados y controlados con 50.010 participantes y 46 estudios de extensión con 11.954 participantes. La mediana de la duración de los estudios aleatorizados y controlados fue de 6 meses, y de 13 meses para las extensiones abiertas.
Es decir, que globalmente en el corto plazo los biológicos estuvieron asociados con tasas significativamente mayores de eventos adversos totales, discontinuaciones debido a eventos adversos y reactivación de la tuberculosis.
Algunos biológicos tuvieron una asociación estadísticamente mayor con ciertos resultados adversos, en comparación con los controles, pero no hubo consistencia entre los resultados; por lo que se requiere precaución en la interpretación de estos resultados específicos.
También existe urgente necesidad de mayor investigación respecto de la seguridad a largo plazo de los biológicos.
Un estudio retrospectivo de cohorte (Wu JJ, et al. Poster AAD Meeting 2011) demostró que la administración de inhibidores del TNF para el tratamiento de la psoriasis estuvo asociado con una reducción significativa en el riesgo de infarto de miocardio, en comparación con la ausencia de administración de inhibidores del TNF.
También se examinaron los siguientes factores de riesgo cardíaco: DMT2, hipertensión arterial, dislipidemia, tabaquismo e índice de masa corporal.
Además, se examinaron estatinas, beta-bloqueantes y metotrexato, que son agentes conocidos con capacidad de reducir el riesgo del infarto.
Se implementaron análisis univariados y multivariados para determinar las variables que estuviesen asociadas con infarto de miocardio.
A modo de conclusiones se puede comentar que:
• Los pacientes con psoriasis presentaron ciertos trastornos asociados de manera más frecuente que la esperada que incluyeron: artritis psoriática, enfermedad pustular psoriática, enfermedad de Crohn y los componentes core del síndrome metabólico (obesidad, dislipidemia y resistencia insulínica) que conducen a la aterosclerosis con enfermedad coronaria y al desarrollo de diabetes.
• Los mecanismos moleculares involucrados en la desregulación de la función metabólica asociada con la psoriasis son debidos en gran parte a la acción de los niveles incrementados de factores proinflamatorios (TNF-alfa) que son centrales en la patogénesis de la psoriasis.
• Las enfermedades sistémicas inflamatorias crónicas (CISDs) y las enfermedades cardiovasculares —tal como la aterosclerosis— comparten características patogénicas comunes; y la enfermedad cardiovascular es una causa importante de morbilidad y mortalidad en los pacientes con CISDs.
• Los pacientes con psoriasis parecen estar en mayor riesgo para diabetes mellitus y enfermedad cardiovascular.
• En el estudio PRESTA se mostró que en los pacientes con psoriasis activa y artritis psoriática el tratamiento inicial de la psoriasis con etanercept 50 mg 2 veces por semana permitió un clearance más rápido de las lesiones cutáneas que el régimen de 50 mg una vez por semana.
Referencias:
2- Boehncke WH. Br J Dermatol. 2007 Feb;156(2):271-6.
3- Gelfand JM, et al. (JAMA 2006)
4- Ludwig RJ, et al. ( Br J Dermatol 2007)
5- Singh JA, et al. (Cochrane Database Syst Rev 2011)
