Congreso SADIP – ¿Cómo prevenir las infecciones respiratorias en recién nacidos de riesgo en la UCIN?
En el IV Congreso Argentino de Infectología Pediátrica realizado en la ciudad de Córdova, Argentina en 2014, se expuso, entre otras importantes ponencias, las enfermedades respiratorias en recién nacidos de alto riesgo: El impacto de Virus Sincicial Respiratorio (VSR).
Entre los niños con bronquiolitis el VSR fue responsable de casi el 90% de los casos. En pediatría, las enfermedades respiratorias son un verdadero problema para la salud pública. Constituyen la tercera causa de mortalidad infantil después de las perinatales y las malformaciones congénitas, y —después de las causas externas— son la segunda causa de mortalidad en niños de 1 a 4 años.
Es importante recalcar que las infecciones respiratorias agudas (IRA) son causa reducible de muerte; por lo cual, enfrentarlas e intentar prevenirlas es un todo un desafío.
Además, son la primera causa de consulta en niños menores de 2 años, con alrededor del 60%, y durante los meses invernales representan más del 40% de los egresos hospitalarios.
La causa más frecuente de infecciones respiratorias bajas es el Virus Sincicial Respiratorio (VSR), responsable de más del 60% de los casos en la mayor parte de los estudios.
Un trabajo realizado en hospitales públicos de Buenos Aires —con más de 18 mil aspirados nasofaríngeos de menores de 5 años con infecciones respiratorias bajas estudiados por inmunofluorescencia— encontró que el 32.8% fue positivo para virus y, de ellos, el 78.8% para VSR (1).
Todos los años, entre el inicio de abril y el fin de agosto se observa un incremento en el número de casos de bronquiolitis por VSR, con pico entre los últimos días de mayo y los primeros de junio.
Como consecuencia, se pone en evidencia el déficit de la salud pública para la asistencia de estos pacientes con una notoria falta de camas en unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y en salas generales, tanto en el ámbito público como en el privado.
En un estudio de cohorte prospectivo realizado en 16 hospitales de Estados Unidos (2) se analizó la relación entre la etiología viral y la gravedad de la bronquiolitis.
Se incluyeron 2207 niños menores de 2 años durante 3 temporadas invernales consecutivas (2007-2010), y se realizó el diagnóstico mediante técnica de PCR para VSR, Rinovirus, Influenza, Metapneumovirus, Parainfluenza, Coronavirus, Adenovirus, Enterovirus, M. pneumonaie y B. pertussis.
En el 64% de los casos se detectó un solo virus como agente etiológico, y en el 30% hubo confecciones virales. La coinfección se registró en el 32% de los casos VSR, y en el 70% de los pacientes con Rinovirus.
La etiología viral fue uno de los factores asociados con mayor gravedad, y definida como el caso con hospitalización mayor a 3 días, junto a la edad de 1-2 meses, edad gestacional inferior a las 32 semanas e hipoxemia al ingreso.
Sin embargo, cuando había una coinfección en la que uno de los agentes era el VSR la probabilidad de que la hospitalización fuera mayor a los 3 días fue significativamente mayor a la etiología del VSR solo. Por el contrario, cuando uno de los agentes era Rhinovirus la proporción de hospitalizaciones mayor a 3 días fue significativamente menor.
El impacto de las IRA por VSR es muy importante.
En una revisión sistemática publicada en Lancet (3) hace algunos años se analizaron todos los estudios sobre VSR publicados entre 1995 y 2009.
Se concluyó que, en promedio, cada año se produjeron cerca de 34 millones de casos de infecciones respiratorias agudas bajas (IRAG) en niños menores de 5 años, de las cuales el 10% se definió como grave por requerir hospitalización.
Las infecciones por VSR constituyeron el 22% del total de las IRAG en ese grupo etario. Entre 66 mil y 199 mil niños murieron por una IRAG por VSR, y del 90% de esas muertes ocurrió en países en expansión.
El VSR es la tercera causa de mortalidad en la infancia por IRAG, luego del neumococo y el Haemophilus influenzae, por lo cual es una clara prioridad el desarrollo de medidas de prevención y tratamiento para este virus.
A partir del reservorio humano la infección por VSR es altamente contagiosa. A pesar de la creencia generalizada de que se trata de una infección de transmisión respiratoria la infección por medio de la aerosolización de las secreciones no es la principal vía de contagio.
La transmisión del VSR se concreta fundamentalmente por contacto a partir de que este virus sobrevive en las superficies no–porosas (mesadas, ropas, juguetes) durante horas, e incluso entre 30 y 60 minutos sobre la piel. Por lo tanto, los adultos pueden ser transmisores de la enfermedad, incluso dentro de la UCIN.
Desde el punto de vista epidemiológico la infección por VSR ocurre en todas las regiones geográficas, y su mayor prevalencia se presenta entre el inicio del otoño hasta la primavera, aunque en áreas tropicales puede ser más extensa, particularmente en épocas de lluvia.
La incubación es de 2 a 8 días, y el tiempo de eliminación viral se extiende de 3 a 8 días, pero debe tenerse en cuenta que se puede incrementar en niños más pequeños, en pacientes más graves y en sujetos con peor estado inmunológico.
En estas situaciones se suele prolongar el tiempo de eliminación viral hasta semanas, o incluso meses, por lo que se recomienda testear las secreciones respiratorias antes de enviar al paciente a los sitios sin aislamiento respiratorio.
Ha sido demostrado que ciertos factores incrementan el riesgo de mortalidad en infecciones por VSR.
Los niños menores de un año de edad tienen 4-8 veces más riesgo de morir que los de 1 a 4 años; e incluso los menores de 4 meses duplican el riesgo de muerte, en comparación con los de 5 a 12 meses.
El bajo peso al nacer (menos de 2500 gramos) incrementa hasta 5 veces el riesgo de muerte.
Un factor clave es el nivel de educación de la madre. Los hijos de madres que no saben leer y escribir tienen hasta 5 veces mayor riesgo de muerte en relación con los hijos de mujeres con escolaridad primaria completa. Si la madre tiene escolaridad primaria incompleta se duplica el riesgo de mortalidad, en comparación con la escolaridad completa.
Por otra parte, los hijos de madres menores de 15 años tienen hasta 6 veces mayor riesgo de muerte en relación con los de las madres de 20 a 45 años; y los niños de madres de 15 a 19 años duplican el riesgo de muerte, comparados con los de las madres de 20 a 45 años.
Un estudio realizado en el Hospital Garrahan de la ciudad de Buenos Aires (4) entre 1998 y 2002 analizó cuáles pacientes serían candidatos para recibir palivizumab según las recomendaciones de la Sociedad Estadounidense de Pediatría de ese momento, y observó que las situaciones de riesgo social (madre con escuela primaria incompleta, hermanos convivientes menores de 10 años, más de un hermano) eran más importantes que los factores biológicos (baja edad gestacional, bajo peso al nacer).
La prematurez es un claro factor de riesgo debido a que se tendrá una respuesta inmunológica incompleta, y a que los anticuerpos maternos específicos tendrán una transferencia pasiva variable. Por lo tanto, los títulos de anticuerpos serían más bajos a medida que desciende la edad gestacional.
Otro grupo de riesgo importante es el de los niños con displasia broncopulmonar.
El cuadro clínico de la infección por VSR es muy clásico: catarro de las vías aéreas superiores, fiebre, otitis media aguda, compromiso pulmonar.
El 40% de los casos cursa con bronquiolitis exhibiendo en la radiografía de tórax hiperinsuflación, atelectasias y neumonía.
En los neonatos es de gran importancia la presencia de apneas, particularmente en los recién nacidos y en los prematuros. En estos grupos, la apnea es la forma de presentación en el 20% de los casos. Pueden cursar también con hipoxemia e hipercapnia, y en el 40% de los casos requerir ventilación mecánica. El 1% presenta sobreinfección bacteriana.
Uno de los temas más controvertidos es la asociación entre el VSR y el asma. Se sabe que existe, pero no se conoce su real impacto.
La infección por VSR deja como secuela una hiperreactividad de la vía aérea, con sibilancias recurrentes, lo cual genera incapacidad funcional respiratoria con un importante costo emocional para la familia, y mayor tasa de mortalidad, ya que muchos estudios sugieren que es un factor predisponente para muerte súbita. El aspecto más relevante es la profilaxis de la infección por VSR.
Las medidas generales son clave, ya que están siempre disponibles si hay voluntad y si se entienda la prioridad. También se deben mencionar las vacunas y el uso de anticuerpos monoclonales (palivizumab) en las poblaciones de riesgo.
Otras medidas preventivas son: el lavado de manos, la educación a madres, padres y cuidadores, la evitación a la exposición al humo del cigarrillo y el fomento de la lactancia materna.
El lavado de manos es una acción preventiva de gran importancia, y debe ser enseñada a madres, padres y cuidadores. Se debe instruir sobre la técnica adecuada, con agua y jabón por, al menos, 20 segundos.
La eliminación de la contaminación de las manos es la medida más importante para evitar la diseminación de la infección intrahospitalaria.
La educación a madres, padres y cuidadores debe incluir: i) la acción de cubrirse la nariz y la boca frente a la tos y estornudos para evitar la propagación; ii) el empleo de pañuelos descartables; iii) la realización de la higiene del hogar, particularmente de las superficies.
Los centros de salud deberían implementar talleres de prevención de infecciones respiratorias para madres, padres y el personal de salud.
El tabaquismo familiar tiene gran impacto sobre el riesgo de sufrir una infección respiratoria aguda. La presencia de padre/madre fumador/a se asocia con un sustancial aumento del riesgo. De modo contrario, la lactancia materna es un factor protector: los niños que se alimentan exclusivamente con leche materna tienen hasta tres veces menos riesgo de ser hospitalizados por causa de una IRAG.
La inmunización contra VSR con vacunas todavía es un desafío. La infección no confiere inmunidad completa. Por lo tanto, se está investigando mucho en el área de las vacunas, aunque todavía no se haya podido desarrollar una vacuna efectiva.
Las vacunas a virus vivos atenuados no han demostrado buena inmunogenicidad en pacientes inmunosuprimidos; mientras que las basadas en subunidades virales, como las proteínas de fusión purificadas (PFP), conjugados de proteínas F o G, parecerían ser más eficaces. Las más promisorias serían las vacunas recombinantes, pero todavía no hay alguna aprobada, y queda mucho por investigar.
Palivizumab es un anticuerpo monoclonal anti-VSR que neutraliza la totalidad de las 57 cepas del virus. Se administra por vía intramuscular en dosis de 15 mg mensuales, hasta un total de 5 aplicaciones.
Se debe administrar en los comienzos de la temporada de mayor prevalencia de infecciones por VSR, más precisamente a mediados de abril en regiones del hemisferio austral. Si el niño estuviese hospitalizado se recomienda administrar la primera dosis uno o dos días antes del alta, ya que por lo general la mayor exposición se presenta en el hogar.
Hace algunos años el estudio IMPACT (5) mostró una reducción significativa en la tasa global de hospitalización por VSR en el grupo de niños que recibió palivizumab (4.8% vs. 10.6%, p menor que 0.001).
También se observó una tasa de incidencia de hospitalización por VSR significativamente menor en los niños con displasia broncopulmonar (7.9% vs. 12.8%, p es igual 0.038), y un efecto beneficioso aún mayor de palivizumab en niños prematuros, con una reducción del 78% (1.8% vs. 8.1%, p menor que 0.001).
El estudio mostró que palivizumab fue útil para reducir los días de hospitalización, la duración de necesidad de oxígeno y el requerimiento de hospitalización en la UCIN. Si bien no redujo la mortalidad, es posible que esto se haya debido a que en los países en los que se desarrolló el estudio la mortalidad ya era bastante baja, por lo que cabría preguntarse qué resultados se hubieran obtenido en países con mayores tasas de mortalidad.
En el estudio también se mostró que los niveles séricos de la droga se mantuvieron, por lo menos, durante un mes o más, con un tiempo de vida media de 20 días.
Un estudio realizado en España mostró una reducción significativa en la tasa de hospitalización por VSR a partir de la introducción de la profilaxis con palivizumab.
Lo interesante fue que también se registró una ligera reducción, aunque sin alcanzar diferencias significativas, en la tasa de hospitalización por IRA por otras causas, posiblemente debido a la mejora en la adopción de otras medidas de prevención.
¿Cuál es la magnitud del problema en nuestro medio?
En un estudio conducido por Fariña (6) realizado entre 1998 y 1999 se analizó una cohorte de niños hospitalizados por infección respiratoria por VSR y se vio que el 23.8% hubiera sido candidato a recibir palivizumab cuando esta droga aún no estaba disponible en nuestro país, y que entre los niños de bajo peso (menos de 1000 gramos), la tasa era todavía mayor (33%).
Una vez que palivizumab estuvo disponible, entre 2006 y 2007, y en conjunto con la mejora en las acciones preventivas en general la internación en el grupo de pacientes de riesgo disminuyó al 12% sin necesidad de ingreso en la UCIN para ningún paciente. Con el objeto de realizar el uso racional de la droga sobre la base de la evidencia local el Ministerio de Salud de la Nación consideró necesario establecer un programa nacional en colaboración con los ministerios provinciales a fin de lograr la implementación de estrategias para la prevención y atención de las IRAG en la población de niños prematuros vulnerables. El marco fue un programa de seguimiento de los recién nacidos de alto riesgo con reconocimiento institucional.
Este programa piloto de prevención y atención de las IRA en el primer año de vida incluyó niños prematuros de alto riesgo en 2007, y tuvo como objetivo general la implementación de prácticas asistenciales para la prevención de IRAG en la época de mayor prevalencia de exposición a virus respiratorios en prematuros atendidos en programas de seguimiento del sector público.
Los objetivos específicos fueron: i) sistematizar las prácticas clínicas; ii) ampliar la evidencia sobre el impacto de las IRA en dicha población; iii) evaluar la factibilidad de aplicar palivizumab basándose en recomendaciones ajustadas a la epidemiología nacional; iv) lograr un mínimo desperdicio de la droga.
El programa fue coordinado por las doctoras Bauer, Rodríguez y Fariña, y actuaron como monitoras las doctoras Bossi y Santoalla.
Se seleccionaron maternidades con un promedio de más de 2000 partos anuales que tuvieran una supervivencia mayor al 60% en el subgrupo de neonatos de menos de 1500 gramos, y con programas de seguimiento para niños de alto riesgo (SAR).
Todos los recién nacidos de pre término (RNPT) en seguimiento menores de un año de edad y con criterios de profilaxis pasiva según las recomendaciones de la Sociedad Argentina de Pediatría de 2007 constituyeron la población a estudiar, y se garantizó el acceso gratuito de palivizumab durante mayo a agosto. La vigilancia continuó hasta septiembre.
Se realizó una intensa capacitación, tanto de madres y padres como del equipo médico, y se planificó la administración de palivizumab tratando de evitar el desperdicio de droga. Por supuesto se realizó la profilaxis activa con todas las vacunas correspondientes según el Programa Nacional de Inmunización, y se efectuaron evaluaciones periódicas de según los riesgos, con vigilancia y reporte de todos los casos de IRA.
En el primer año (2007) se incluyeron 7 programas de SAR, 4 en la provincia de Buenos Aires y 3 en la ciudad de Buenos Aires, con 183 niños incorporados. Hubo muy poca deserción (5 pacientes) y un solo fallecimiento.
Por un error en el cálculo poblacional no se logró la provisión en todos los meses de estacionalidad de VSR para todos los niños.
Los resultados del primer año (7) mostraron que la tasa de hospitalización por IRA debido a VSR fue del 7%, significativamente inferior al promedio histórico del 26% (p menor que 0.001, RR 0.28, IC 95% 0.15-0.51).
Tal vez lo más importante fue que también se redujo la tasa global de hospitalización por IRA, del 42% histórico al 20% en el programa (p menor que 0.0001, RR 0.28, IC 95% 0.34- 0.68). Esto demostró que cuando se instrumentan todas las medidas de prevención para VSR, más allá de la profilaxis pasiva, el impacto abarca todas las infecciones respiratorias.
En un análisis de costo-efectividad sobre los datos del primer año (8) se observó que el costo para prevenir una hospitalización fue de 13.000 dólares, y el número necesario a tratar para prevenir una internación fue de 4.5 pacientes.
Si bien es un tema controvertido hay mucha información reciente sobre el costo-efectividad en países desarrollados.
Hay que agregar que en ningún cálculo de costo-efectividad se incluye el impacto emocional de la enfermedad grave ni el de las secuelas. En países en expansión hay que agregar la mortalidad a toda dicha carga.
El programa pudo extenderse gracias al financiamiento del Ministerio de Salud de la Nación con colaboración de la industria farmacéutica. Se estimó una población de 150 RNPT menores de un año con criterios de profilaxis pasiva por año.
Hasta 2011 había 81 hospitales de 69 ciudades. El número de niños incluidos en 2007 fue de 177, y en 2011 se alcanzó un total de 1540 pacientes en seguimiento.
La incidencia de IRAG por VSR se mantuvo en el orden del 4.3% en 2011. Estos resultados son muy promisorios y muestran que se avanza hacia la cobertura universal en el medio público.
Los responsables de políticas de salud han comprendido la problemática y existe un elevado nivel de colaboración entre los centros, con intensa comunicación y trabajo en equipo.
En el medio privado la situación es diferente, y, paradójicamente, no tan buena como en el ámbito público.
En primer lugar, los datos son limitados. La indicación de palivizumab es mayormente manejada por los neonatólogos; y el cumplimiento de las recomendaciones es algo menor en pacientes de 32-35 semanas y en cardiópatas. Alrededor del 40% de los médicos manifiesta dificultades para conseguir cobertura por seguros médicos, e incluso puede ser más complejo en el interior o en servicios pequeños. La gravedad de las epidemias de bronquiolitis casi todos los años justificaría mejorar la calidad de la información.
Las recomendaciones de 2007 sobre el uso de palivizumab del Comité de Estudios Feto neonatales de la Sociedad Argentina de Pediatría son: i) RNPT menores de 28 semanas y con menos de 12 meses de edad al inicio de estación de VSR, o dados de alta durante la misma; ii) RNPT de 29-32 semanas y menos de 6 meses de edad al comienzo de la estación de VSR o que sean dados de alta durante la misma; iii) niños menores de 2 años con displasia broncopulmonar que hayan recibido algún tipo de tratamiento (corticoides, broncodilatadores) en los 6 meses previos al inicio de la estación de VSR o dados de alta durante la misma.
Otras indicaciones menos establecidas, pero que tienen relación con el costo-beneficio son:
• RNPT entre 32 y 35 semanas, que tengan, tres o más de los siguientes factores de riesgo: – edad post-natal menor a 10 semanas al comienzo de la estación, ausencia de lactancia materna o duración de la misma inferior a los 2 meses, hermanos o convivientes en edad escolar, asistencia a jardín maternal o guarderías, antecedentes de familiares directos con asma, y condiciones de hacinamiento en el hogar (cuatro o más por habitación). Esta última indicación actualmente está en discusión.
• Otra indicación es la de niños menores de 2 años con cardiopatías congénitas y alteraciones hemodinámicas:
– una indicación propuesta para este año es la de niños con enfermedad neuromuscular, síndrome de Down y enfermedad fibroquística del páncreas debido a que cada vez hay más evidencias sobre la incidencia de infección por VSR en estas poblaciones.
Por último, muchos médicos indican palivizumab en niños con cáncer, trasplantados, o con inmunodeficiencias, aunque no existe mucha evidencia que lo avale.
La infección nosocomial por VSR es una verdadera preocupación. Una vez detectado un caso de infección por VSR (caso índice), es importante tomar conciencia del riesgo de epidemia intrahospitalaria y actuar con rapidez.
Las medidas de prevención son: i) el diagnóstico precoz de los pacientes sintomáticos; ii) el lavado de manos [antes y después de tocar a los niños]; iii) el uso de guantes [sin olvidar el lavado previo] y camisolín; iv) el empleo de barbijo y protección ocular.
Hay que realizar cohortes de aislamiento con enfermeras exclusivas para cada niño, con restricción de visitas. Es muy controvertida la administración de palivizumab a los RN que compartan el cuarto con el caso índice.
Referencias
1 Viegas, J Infect 2004; 49(3):222-8.
2 Mansbach, Arch Pediatr Adolesc Med 2012; 166:700-6.
3 Nair, Lancet 2010; 375:1545-55.
4 Bauer, Arch Argent Pediatr 2005; 103(3):198-204.
5 RSV Study Group, Pediatrics 1998; 102:531-7.
6 Fariña, Pediatr Infect Dis J 2002; 21:287-91.
7 Bauer, Arch Argent Pediatr 2009; 107:111-8.
8 Rodríguez, Pediatr Infect Dis J 2008:27(7):660-1.
