Congreso SEEN – Vaptanes en pacientes con SIADH: Eficacia clínica y repercusión en estancia hospitalaria
El año pasado la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición celebró su congreso número 55 en la ciudad Granada. En la cita se expuso sobre el uso de vaptanes y su efecto en la hiponatremia secundaria al síndrome de secreción inadecuada de la hormona antidiurética (SIADH).
La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en pacientes hospitalizados, siendo la causa principal en personas euvolémicas, el síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH).El tratamiento convencional con restricción hídrica y aporte de sodio es de efecto lento y eficacia limitada en determinados pacientes. Tolvaptán es un antagonista selectivo no peptídico del receptor V2 de la vasopresina, capaz de producir únicamente la eliminación de agua libre sin afectar a la excreción de sodio.
Con el fin de comparar la evolución clínica de los pacientes tratados con tolvaptán frente a la de los pacientes tratados de forma convencional, se realizó un muestreo sistemático de todos los pacientes con SIADH tratados durante los últimos dos años, con tolvaptán y de forma convencional, en el Servicio de Endocrinología del Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Se comparó el tiempo de estancia hospitalaria y el tiempo que la natremia tardó en normalizarse en ambos grupos.
Los resultados de este estudio mostraron que el tiempo de ingreso hospitalario desde el inicio del tratamiento fue de 9,5 más menos 8,5 días en los pacientes que recibieron tolvaptán y de 18,1 más menos 12,4 días en los que recibieron tratamiento convencional (p es igual a 0,11). El grupo con tolvaptán consiguió normalizar la natremia en 2,7 más menos 2,7 días, mientras que el grupo control requirió de media 11,3 más menos 9,4 días (p es igual a 0,04).
De acuerdo con los resultados obtenidos, es posible afirmar que, en pacientes con SIADH, el tratamiento con tolvaptán normaliza la natremia de forma rápida y significativa en relación con el tratamiento convencional. De esta manera se logra una clara disminución de la media de estancia hospitalaria.
INTRODUCCIÓN
La hiponatremia es el trastorno hidroelectrolítico más frecuente en pacientes hospitalizados con una frecuencia en torno al 30%, se considera un factor pronóstico de mala evolución y en el 44% de los casos ya está presente antes del ingreso(2-4).
Existe acuerdo general en cuanto a tratar enérgicamente la hiponatremia aguda y grave (natremia menor que 115 mEq/L, menor que 48h de evolución) mediante el empleo de sueros hipertónicos al 3%. Sin embargo, las opciones terapéuticas de la hiponatremia crónica son más discutidas. La base del tratamiento convencional inicial es la restricción hídrica mediante la limitación del aporte de líquidos a menos de 1000cc en 24h, incluyendo todos los líquidos aportados (sueroterapia, medicación endovenosa, nutrición enteral, etc). La fórmula de Furst o cociente entre el sodio y potasio urinarios y el sodio plasmático puede predecir la eficacia de la restricción hídrica, siendo ésta de poca utilidad cuando el ratio es mayor que 1. Además, la dieta debe ser libre en sal, recurriendo a suplementos de cloruro sódico si fuese necesario (5,6).
Recientemente, los vaptanes se han incluido en el algoritmo de tratamiento de la hiponatremia por SIADH como opción terapéutica cuando la restricción hídrica no es eficaz o no se puede aplicar. Tolvaptán es el único fármaco de esta familia comercializado en España y su administración es oral. Actúa como antagonista selectivo no peptídico del receptor de la vasopresina y a diferencia de los diuréticos clásicos, produce eliminación únicamente de agua libre sin afectar a la excreción de sodio (7,8).
La experiencia clínica con tolvaptán es todavía limitada. El objetivo del presente estudio es comparar la evolución clínica de los pacientes tratados con tolvaptán frente a los pacientes tratados de forma convencional (restricción hídrica y dieta libre en sal).
Se realizó un muestreo sistemático de todos los pacientes ingresados en el Hospital Xeral de Vigo con consulta al servicio de Endocrinología para valoración de hiponatremia en un periodo de 38 meses (desde julio de 2010 hasta septiembre de 2013).
Se seleccionó a aquellos pacientes mayores de 18 años que cumpliesen criterios esenciales de SIADH: hiponatremia (menor que 135 mEq/L) hipotónica (mayor que 275 mOsm/L) con osmolaridad urinaria inadecuadamente incrementada (mayor que 100mOsm/L) y natriuresis inapropiadamente elevada (mayor que 30 mEq/L) con ingesta de sal normal.
Los criterios de exclusión fueron: a) pseudohiponatremias asociadas a hiperglucemia (mayor que 200 mg/dl), b) uso de manitol, c) signos clínicos de hipervolemia (crepitantes pulmonares, ascitis, edemas periféricos) d) signos clínicos de hipovolemia (sequedad de piel y mucosas e hipotensión arterial), e) hipocortisolismo, f) hipotiroidismo, g) ingesta de tiacidas y h) insuficiencia renal.
De cada uno de los pacientes se recogió el sodio y la osmolaridad en plasma y orina al comienzo del tratamiento. Se monitorizó el tratamiento con al menos una determinación diaria de sodio plasmático. Se aplicó la fórmula de Furst al estudio electrolítico inicial de cada paciente.
El manejo inicial fue con restricción hídrica en todos los pacientes y cuando no se consiguió un incremento de la natremia de al menos 2 mEq/L en 48h, se cambió a tolvaptán. Antes de iniciar tratamiento con tolvaptán, se suspendió la restricción hídrica y se reevaluó el perfil bioquímico y el estado de volemia, asegurando una adecuada hidratación.
Se comparó el tiempo de estancia hospitalaria y el tiempo que la natremia tardó en normalizarse en ambos grupos. Los resultados están expresados como media más menos desviación estándar. La comparación entre grupos se realizó usando la prueba t de Student para variables cuantitativas dicotómicas y la prueba chi-cuadrado para variables categóricas. Las diferencias se consideraron significativas para un nivel de p menor que 0,05. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS versión 17.0 para Windows.
RESULTADOS
La muestra estudiada estaba formada por 24 pacientes, 12 pacientes tratados con tolvaptán (grupo A) y 12 pacientes que recibieron terapia convencional (grupo B): restricción hídrica y aporte de sodio. Ambos grupos fueron homogéneos en cuanto a sus características basales y el perfil electrolítico al inicio del tratamiento.
La edad media fue de 71,8 años en el grupo A y de 71,6 años en el grupo B (p igual a 0,940). La mayoría de los pacientes eran varones (70% del total). En el 66% (16/24) de los pacientes la etiología del SIADH predominante fue la patología neuroquirúrgica (A: 9 pacientes vs. B: 7 pacientes, con p igual que 0,386) que incluye el traumatismo craneoencefálico (41%), la hemorragia subaracnoidea (21%) y la meningitis postquirúrgica (4%). La media de sodio plasmático también fue similar (A: 123,4 mEq/L vs. B: 123,8 mEq/L, con p igual a 0,414).
Aplicando la fórmula de Furst, la eficacia de la restricción hídrica prevista fue nula (ratio mayor que 1) en 6 pacientes del grupo tolvaptán y en 6 pacientes del grupo control. El valor predictivo positivo de la prueba fue del 50%.
El tiempo de ingreso hospitalario desde el inicio del tratamiento fue de 11,1 más menos 8,1 días con tolvaptán y de 16,7 más menos 11,5 días con tratamiento convencional (p igual a 0,18). La media de estancia hospitalaria fue mayor en aquéllos tratados con terapia convencional.
El grupo con tolvaptán consiguió normalizar la natremia en 2,7 más menos 2,7 días, mientras que el grupo control requirió de media 11,3 más menos 9,4 días. La velocidad de corrección fue estadísticamente mayor (p es igual a 0,04) en los pacientes tratados con tolvaptán.
Los efectos secundarios registrados en los pacientes con tolvaptán fueron sed y poliuria, resultado de una acuaresis eficaz. Ningún paciente presentó síndrome de desmielinización osmótica ni repercusión en la función renal ni deshidratación.
CONCLUSIONES
La restricción hídrica, considerada hasta ahora la primera línea de tratamiento del SIADH, no actúa sobre la causa y tiene utilidad limitada por su corta eficacia y lentitud en la corrección de la natremia, lo que retrasa el control y alarga la estancia hospitalaria. Al igual que en estudios previos, nuestros datos demuestran que el tratamiento con tolvaptán en pacientes con SIADH normalizó de forma rápida y significativa la natremia en relación con el tratamiento convencional, lo que se tradujo en una reducción sustancial del tiempo de hospitalización (9,10)
Referencias
1. López Vázquez Y, et al. Impacto de los vaptanes en la normalización de la natremia y la estancia hospitalaria en pacientes con SIADH. 55 Congreso Nacional de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición. Endocrinol Nutr. 2013; 60(Espec Cong):p6.
2. Verbalis JG. Managing hyponatremia in patients with síndrome of innapropiate antidiuretic hormone secretion. Endocrinol Nutr. 2010; 57 Supl.2: 30-40.
3.Gill G, Huda B, Boy A, Skagen K, Wile D, Watson I, van Heynigen C. Characteristics and mortality of severe hiponatremia: a hospital based study. Clin Endocrinol (Oxf). 2006 Aug; 65(2): 246-9.
4. Wald R, Jaber BL, Price LL, Upadhyay A, Madias NE. Impact of hospital-associated hyponatremia on selected outcomes. Arch Intern Med. 2010 Feb 8; 170(3):294-302.
5. Velasco Cano MV, Runkle de la Vega I. Aspectos actuales del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética/síndrome de antidiuresis inadecuada. Endocrinol Nutr. 2010; 57(supl.2):22-29.
6. Furst H Hallows KR, Post J, Chen S, Kotzker W, Goldfarb S, Ziyadeh FN, Neilson EG.
The urine/plasma electrolyte ratio: a predictive guide to water restriction. Am K Med Sci. 2000 Apr; 319 (4): 240-4.
7. Peri A. The use of tolvaptan in clinical endocrinology. J Clin Endocrinol Metab. April 2013, 98(4): 1321-1332.
8. Villabona C. Antagonistas del receptor de la vasopresina: los vaptanes. Endocrinl nutr. 2010; 57(Supl. 2):41-52.
9. Sherlock M, Thompson CJ. The syndrome of inappropriate antidiuretic hormone: current and future management options. Eur J Endocrinol. 2010 Jun; 162 Suppl 1:S13-8.
10. Gheorghiade M, Gottlieb SS, Udelson JE, Konstam MA, Czerwiec F, Ouyang J, Orlandi C. Vasopresine v (2) receptor blockade with tolvaptan versus fluid restiction in the treatment of hyponatremia. Am J Cardiol. 2006 Apr 1; 97(7): 1064-7.
