Congreso SEH-LELHA 2012 – Historia natural del proceso hipertensivo: ¿Cómo se llega a las situaciones avanzadas de resistencia al tratamiento?
En marzo de 2012 se celebró la 18ª Reunión Nacional de la Sociedad Española de Hipertensión – Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial – SEH – LELHA. En el Congreso realizado en Madrid se expuso sobre los factores que inciden en el aumento de pacientes resistentes al tratamiento hipertensivo.
La prevalencia de la hipertensión resistente se incrementará por el aumento de la expectativa de vida de la población, la obesidad, la apnea del sueño y la enfermedad renal crónica.
La hipertensión arterial (HTA) sostenida implica el fracaso de más de un mecanismo regulador que abarca múltiples sistemas fisiológicos.
Hay vías finales comunes que tienen una influencia dominante sobre la presión arterial (PA). Los mecanismos reguladores de la PA son el objetivo terapéutico en la HTA.
Entre los mecanismos reguladores se pueden mencionar: el riñón, que regula la excreción de sal y el volumen; el sistema simpático en la regulación arterial; la regulación del tono vascular y los mecanismos inflamatorios vasculares que afectan la regulación de la PA.
Además del sistema renina–angiotensina sistémico, existe uno intrarrenal que regula el sodio y que genera angiotensina en el túbulo proximal.
En estudios animales se observó que la presencia de receptores AT–1 renal se asocian a mayor sensibilidad a la sal y, por lo tanto, con desarrollo de la HTA.
El 90% de la pacientes con HTA resistente tiene volumen plasmático expandido; 2/3 tiene renina baja y consumo de sal más elevado que la población general, con un promedio de >10 g/día (1).
En un estudio que incluyó 12 sujetos con HTA resistente se asignaron de forma cruzada: i) dieta con bajo contenido de sal; y ii) dieta con alto contenido de sal por una semana, con dos semanas de lavado entre tratamientos.
Los resultados mostraron que la dieta baja en sal redujo el peso corporal, el BNP, la actividad de la renina plasmática y el volumen intravascular. Estos cambios se asociaron con una significativa reducción de la PA (2).
A nivel vascular existen múltiples hormonas vasoactivas que regulan el tono vascular. La mayoría de estas hormonas está relacionada con receptores de proteína C que por diferentes mediadores producen vasoconstricción del músculo liso dependiente de la sal, al igual que la activación de los receptores de la angiotensina.
Recientemente se ha descubierto otro reservorio hídrico, el tejido subcutáneo, que contiene sal, atrae agua, lo que activa a las macrófagos, que a su vez liberan –dilatándolos- factores de crecimiento linfáticos. Estos vasos linfáticos podrían ser protectores del exceso de volumen.
La disfunción endotelial altera la sensibilidad a la sal, además de reducir la secreción de ON y producir vasoconstricción.
El estrés oxidativo acentúa la HTA a través de su acción sobre la disfunción endotelial y el aumento de la inflamación y de la secreción de endotelina y angiotensina II. (3)
El aumento de la actividad del sistema simpático está relacionado con la obesidad aunque los mecanismos no están claros—, con estrés mental y con el sistema nervioso renal.
Los nervios aferentes renales estimulan el sistema nervioso central (SNC) en ciertas condiciones —tales como: HTA, insuficiencia cardíaca, enfermedad renal crónica o terminal -, cuya respuesta es el aumento de la actividad simpática a niveles cardíaco y renal, y en este último, a vasoconstricción renal con disminución del filtrado glomerular y aumento de renina, sodio y agua.
Por este mecanismo es que los pacientes no pueden desarrollar y/o mantener la elevación de la PA sin la participación del riñon (4).
Los recientes estudios de la inhibición simpática renal por radiofrecuencia han demostrado su eficacia en la reducción sostenida de la PA.
Todos los mecanismos mencionados involucrados en el desarrollo de la HTA tienen una vía final común que es el remodelado vascular. Estas alteraciones estructurales de los vasos son las responsables de la HTA resistente.
Entre las causas de la HTA resistente se pueden mencionar: la pseudorresistencia, el incumplimiento terapéutico, los fármacos asociados, las condiciones asociadas, las causas identificables de HTA y la sobrecarga de volumen.
Las condiciones más importantes y asociadas con la HTA son: la enfermedad renal, la obesidad, el hiperaldosteronismo/la expansión de volumen y la apnea del sueño.
En un estudio se observó que la edad avanzada, el IMC y la disfunción renal fueron factores asociados con la HTA resistente (5).
La prevalencia de la enfermedad renal en pacientes con HTA resistente es de aproximadamente 24%-26%; la de la obesidad 66%; la del hiperaldosteronismo —no primario sino pacientes HTA con elevación de aldosterona respecto a otros pacientes hipertensos—, del 20%-35%; y la de la apnea del sueño 64%-83%.
La enfermedad renal es la causa de HTA más frecuente. Esto es importante en la indicación de tratamiento diurético en pacientes con HTA resistente.
En un estudio realizado en Japón —en el cual se incluyeron sujetos que consultaban por control médico— los pacientes fueron seguidos por 4 años para determinar la incidencia de la HTA. A 4 años desarrollaron HTA 66.3/1000/persona/años.
Cuando los pacientes fueron clasificados en tercilos de función renal se observó que los pacientes con mayor deterioro de la misma tenían un riesgo de desarrollar HTA 40% mayor al de los pacientes con mejor función renal.
En los pacientes con proteinuria el riesgo fue superior.
Entre los mecanismos renales involucrados en el desarrollo de la HTA existen mecanismos intrarrenales y extrarrenales —tales como: la activación del sistema simpático y el aumento de la producción de aldosterona— que producen alteración de la natriuresis con la consecuente reducción de la capacidad del riñón para la excreción de sodio y agua, lo que incrementa la PA.
Entre los mecanismos intrarrenales se describen: incremento de la producción de endotelina, angiotensina II, estrés oxidativo, disminución de la síntesis de ON o prostanoides natriuréticos.
Estas alteraciones incrementan la reabsorción tubular de sodio o la disminución del filtrado glomerular, con la consecuencia de incrementar la PA.
La interrelación de estos mecanismos podría comenzar con la obesidad, que produce apnea del sueño y activa el sistema nervioso simpático produciendo vasoconstricción y aumento de renina, con lo que se desencadena el sistema renina-angiotensina aldosterona (SRAA).
Por otro lado, hay aumento de ácidos grasos, lo que incrementa el estrés oxidativo lesionado el endotelio vascular. La obesidad por sí misma aumenta la secreción de insulina que incrementa la retención de sodio. Todos estos mecanismos reducen la excreción de sodio y el aumento del volumen intravascular.
En el hiperaldosteronismo —definido como el aumento de la aldosterona (no–primario) en ciertos pacientes con HTA, comparados con otros pacientes hipertensos— se observó que los varones con incremento de la aldosterona tenían cifras de PA mucho más elevadas que los sujetos con HTA sin aumento de la aldosterona.
En mujeres con HTA se observó menor prevalencia del incremento de la aldosterona, pero ellas tenían cifras de PA mayores que las mujeres sin aumento de la aldosterona.
La aldosterona actúa a nivel del receptor mineralocorticoide: se activan los canales epiteliales de sodio y, por otro lado, aumenta la expresión de la sodio/potasio ATPasa. Ambos mecanismos aumentan la reabsorción de sodio y excreción de potasio.
Además, el aumento de la aldosterona actúa a diferentes niveles que involucran inflamación y estrés oxidativo, que producen insulinorresistencia, disfunción endotelial, hiperfiltración glomerular, e inadecuados remodelados renal y cardiovascular por fibrosis, y excesiva filtración glomerular y tubular de albúmina.
La expansión de volumen puede estar relacionada con exceso de sal en la dieta, retención de sodio secundaria a enfermedad renal crónica, y a la inapropiada utilización de diuréticos. Muchas veces es difícil diferenciar la causa, por lo que se propone dosar algunos marcadores, como BNP, y realizar impedancia torácica para evaluar volemia.
En pacientes con HTA resistente se ha observado un incremento significativo en los niveles de BNP y del péptido natriurético auricular. Según Gaddam, et al. (6) este aumento fue más pronunciado en pacientes con niveles elevados de aldosterona.
En relación con la apnea del sueño como causa de HTA resistente, los factores que se asocian con esta enfermedad son: edad >50 años, ronquidos frecuentes y el perímetro cervical aumentado.
En resumen, no hay un mecanismo único responsable del proceso hipertensivo.
Existen vías finales comunes que conducen al desarrollo de la HTA, tales como: la alteración de la excreción renal de sodio, la activación del SRAA, el sistema simpático, el desequilibrio en los determinantes del tono vascular y los mecanismos inmunológicos.
Existen determinadas condiciones clínicas que conllevan o potencian la activación de una o varias de estas vías, tales como: la enfermedad renal crónica, la obesidad, la expansión de volumen y la apnea del sueño.
La resistencia de la HTA al tratamiento suele ser el resultado de la coexistencia de estos mecanismos; y el tratamiento de la HTA resistente debe abordar esas diferentes vías.
Referencias
1- Nishizaka, et al. Am J Hypertens 2005
2- Pimenta, et al. Hypertension 2009
3- Van Buren, et al. Adv Chronic Kidney Dis 2011
4- Papademetriou, et al. Int J Hypertens 2011
5- Persell, et al. Hypertension 2011
6- Gaddam, et al. Arch Intern Med 2008
