Revisamos en el Congreso Anual organizado por la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica , realizado en la ciudad de Barcelona, España, la conferencia sobre el diagnóstico de CMV pre y postrasplante.
La seroprevalencia de citomegalovirus (CMV) en la población es muy elevada, siendo mayor en mujeres que en varones (1). Uno de los puntos clave del CMV es que, al igual que otros herpesvirus, puede permanecer en estado de latencia (2), dato que conviene tener en cuenta en los casos de población trasplantada. Pacientes trasplantados pueden verse afectados por infecciones en un menor espacio de tiempo: en menos de cuatro semanas pueden verse afectados especialmente por patógenos nosocomiales, si bien es entre el primer y sexto mes cuando son más sensibles a la activación de infecciones latentes. Esto se debe a que es en este periodo de tiempo cuando el paciente trasplantado está más inmunodeprimido. El CMV suele actuar generalmente a los 30 días después del trasplante, convirtiéndose en estos casos en la infección más común (3).
El CMV infecta a los pacientes después de un trasplante por diversas razones, entre las que sobresale la reactivación de infecciones latentes y la transmisión a través de los órganos donados o de transfusiones sanguíneas. También puede influir el contacto físico del individuo trasplantado con miembros de su entorno (4). Al menos un 50% de pacientes trasplantados experimenta una reactivación de CMV, pudiendo desarrollar la enfermedad. La presencia de anticuerpos IgG de
CMV no protege al paciente de la enfermedad. Además, el rechazo alográfico crea un ambiente proinflamatorio que intensifica la inmunosupresión, pudiendo de este modo reactivar la infección por CMV (5). En todo caso la incidencia de este virus está directamente relacionada con el tipo de trasplante, siendo el de páncreas el que más incidencia tiene llegando a unos niveles de hasta el 50% (6).
Conocer el ser o estado con respecto a CMV resulta esencial tanto por parte del donante como del receptor. En la infección por CMV existe evidencia de replicación, pero resulta independiente de la aparición de síntomas. Cuando existe enfermedad sí existe evidencia de infección acompañada de síntomas clínicos específicos, y se considera síndrome viral cuando existen síntomas constitucionales (7). El impacto de la infección por CMV es muy importante en pacientes trasplantados, ya que no tratar a tiempo conlleva un alto riesgo de mortalidad. La infección tiene una serie de efectos directos, tales como el síndrome CMV y enfermedades invasivas de tejido, y también una serie de efectos indirectos que influyen en la respuesta inmune (incrementado de este modo la susceptibilidad del paciente hacia enfermedades oportunistas, bacterianas y fúngicas) (8). La infección por CMV conlleva una serie de complicaciones asociadas, como un efecto inmunosupresor, enfermedades gastrointestinales (entre las que destaca la colitis), neumonitis e incluso manifestaciones raras como retinitis y encefalitis (9).
La vulnerabilidad del paciente hacia diferentes infecciones puede conllevar una serie de complicaciones durante su tratamiento. La supresión del sistema inmune incluso puede afectar a la calidad de los hallazgos clínicos y radiológicos. Existen complicaciones en los diagnósticos diferenciales, ya que pueden suceder rechazos de injertos que se confunden con infecciones, así como una gran diversidad de patógenos que concurren con síntomas clínicos muy similares. Las terapias antimicrobianas son más complejas y a menudo conllevan efectos adversos y posibles interacciones entre fármacos diferentes (3).
En el caso de CMV existe una serie de directrices a tener en cuenta. Antes del trasplante, tanto en el donante como en el receptor se debería realizar un test serológico, entre los que se recomienda el test CMV-IgG (10). El estado serológico frente a CMV establece una serie de factores de riesgo. El riesgo será bajo si donante y receptor dan negativo (D-/R-), siendo el mayor riesgo cuando el donante es positivo y el receptor negativo (D+/R-) (11). Las directrices a tener en cuenta postrasplante están relacionadas con los test de carga viral, siendo fundamentales para la monitorización y el diagnóstico (12). Existen dos opciones para prevenir la infección y enfermedad por CMV: por un lado los test de carga viral resultan de importancia cuando se utiliza la estrategia de tratamiento anticipado para evidenciar la replicación viral temprana, iniciando el tratamiento una vez que la carga viral de CMV llega hasta un determinado umbral. Por otro lado cuando se utiliza la profilaxis, los pacientes o subgrupo de pacientes con riesgo de sufrir la enfermedad deben recibir el tratamiento desde el mismo momento del trasplante y durante los primeros 3-6 meses (dependiendo de su estado serológico y del tipo de trasplante).
Antes del trasplante se debe evaluar el estado inmune de receptor y donante por medio de una evaluación serológica, descubriendo si son positivos en IgG o IgM y realizando un test de avidez para confirmar una infección reciente. También puede realizarse PCR de sangre y tejido. Después del trasplante la evaluación serológica carece de valor y son las pruebas de PCR para cuantificar el ADN de CMV las que se utilizan para la monitorización y el diagnóstico. (13).
El mayor reto en los test serológicos para CMV son los cruces que suceden con anticuerpos de otros herpesvirus. Los test serológicos eliminan la reactividad cruzada con anticuerpos frente a otros herpesvirus mediante una proteína recombinante que evita estas interferencias. Este tipo de test detecta únicamente IgM, discriminando también entre infecciones CMV agudas y remotas (14). Otro reto al que hacer frente es la falta de estandarización y la gran variabilidad que de ello se deriva de los resultados obtenidos con los tests desarrollados por los propios laboratorios para la cuantificación por PCR del ADN del CMV. De hecho, los laboratorios manejan datos tan distintos que los tratamientos resultan inconsistentes y puede acabar teniendo impacto en los pacientes trasplantados (15). Además, existe escasa correlación entre ensayos que han sido estandarizados con el estándar de la OMS y los que no lo han sido; un único factor de conversión no es suficiente si el test no está estandarizado (16).
Los test para CMV sondas de hidrólisis han sido estandarizados según el primer estándar internacional de la OMS (17). Se trata de una herramienta que no sólo asegura la uniformidad en la carga viral reportada, sino que también ayuda a definir el umbral de la carga viral para diversas aplicaciones clínicas (tratamiento anticipado, pronóstico de la enfermedad y monitorización terapéutica). Además, los test sondas de hidrólisis aseguran la reproducibilidad y la exactitud de la prueba, lo que con lleva resultados más fidedignos (16).
REFERENCIAS
1. Cannon MJ, Schmid DS, Hyde TB. Review of cytomegalovirus seroprevalence and demographic characteristics associated with infection. Rev Med Virol. 2010 Jul;20(4):202-13. 2. Bate SL, Dollard SC, Cannon MJ. Cytomegalovirus seroprevalence in the United States: the national health and nutrition examination surveys, 1988-2004. Clin Infect Dis. 2010 Jun 1;50(11):1439-47. 3. Fishman JA. Infections in immunocompromised hosts and organ transplant recipients: essentials. Liver Transpl. 2011 Nov;17 Suppl 3:S34-7. 4. Zamora MR. Cytomegalovirus and lung transplantation. Am J Transplant. 2004 Aug;4(8):1219-26. 5. Razonable RR. Strategies for managing cytomegalovirus in transplant recipients. Expert Opin Pharmacother. 2010 Aug;11(12):1983-97. 6. Husain S, Pietrangeli CE, Zeevi A. Delayed onset CMV disease in solid organ transplant recipients. Transpl Immunol. 2009 May;21(1):1-9. 7. Hartmann A, Sagedal S, Hjelmesaeth J. The natural course of cytomegalovirus infection and disease in renal transplant recipients. Transplantation. 2006 Jul 27;82(2 Suppl):S15-7. 8. Ramanan P, Razonable RR. Cytomegalovirus infections in solid organ transplantation: a review. Infect Chemother. 2013 Sep;45(3):260-71. 9. Boeckh M. Complications, diagnosis, management, and prevention of CMV infections: current and future. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2011;2011:305-9. 10. Razonable RR, Humar A; AST Infectious Diseases Community of Practice. Cytomegalovirus in solid organ transplantation. Am J Transplant. 2013 Mar;13 Suppl 4:93-106. 11. Fishman JA, Emery V, Freeman R, Pascual M, Rostaing L, Schlitt HJ, et al. Cytomegalovirus in transplantation – challenging the status quo. Clin Transplant. 2007 Mar-Apr;21(2):149-58. 12. Kotton CN, Kumar D, Caliendo AM, Asberg A, Chou S, Danziger-Isakov L, et al. Updated international consensus guidelines on the management of cytomegalovirus in solid-organ transplantation. Transplantation. 2013 Aug 27;96(4):333-60. 13. Ross SA, Novak Z, Pati S, Boppana SB. Overview of the diagnosis of cytomegalovirus infection. Infect Disord Drug Targets. 2011 Oct;11(5):466-74. 14. Revello MG, Vauloup-Fellous C, Grangeot-Keros L, van Helden J, Dickstein Y, Lipkin I, et al. Clinical evaluation of new automated cytomegalovirus IgM and IgG assays for the Elecsys analyser platform. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2012 Dec;31(12):3331-9. 15. Pang XL, Fox JD, Fenton JM, Miller GG, Caliendo AM, Preiksaitis JK, et al. Interlaboratory comparison of cytomegalovirus viral load assays. Am J Transplant. 2009 Feb;9(2):258-68. 16. Hirsch HH, Lautenschlager I, Pinsky BA, Cardeñoso L, Aslam S, Cobb B, et al. An international multicenter performance analysis of cytomegalovirus load tests. Clin Infect Dis. 2013 Feb;56(3):367-73. 17. Fryer JF, Heath AB, Anderson R, Minor PD, and the Collaborative Study Group. Collaborative study to evaluate the proposed 1st WHO International Standard for human cytomegalovirus (HCMV) for nucleic acid amplification (NAT)- based assays. WHO ECBS Report 2010.
