Congreso SEMI 2012 – Nuevas Guías GOLD 2011: Otra manera de referirse a la EPOC
La Sociedad Española de Medicina Interna celebró su XXXIII Congreso Nacional en Octubre. En el evento realizado en Madrid se revisaron exhaustivamente las novedades que traen las nuevas Guías GOLD 2011 en el abordaje de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC).
Dos estudios epidemiológicos grandes realizados en España en la última década ilustran acerca de la situación de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) en el país.
En el estudio IBERPOC, publicado en 2000 (Sobradillo- Peña, Chest 2000; 118: 981-9) se mencionó una prevalencia de la enfermedad del 9.2%.
Nueve años más tarde, el estudio EPISCAN (Soriano, Eur Respir J 2009) señaló que la prevalencia de la EPOC en España era algo mayor, 10.2%, no sólo en los hombres —pasó del 14.3% en el estudio IBERPOC al 15.1% en el ensayo EPISCAN— sino principalmente en las mujeres (del 3.9% al 5.7%).
Otro dato interesante que se puede extraer de estos estudios es que en 2000 el 78.2% de los pacientes con EPOC no estaba diagnosticado, y el 81% no recibía tratamiento, mientras que en 2009, si bien las cifras habían mejorado (73% sin diagnóstico y 54% sin tratamiento) todavía quedaba un amplio margen para mejorar.
La obstrucción crónica al flujo aéreo característica de la EPOC es una combinación de dos procesos patológicos bien definidos: i) la bronquitis crónica, una enfermedad de la pequeña vía aérea; ii) y el enfisema, un proceso caracterizado por la destrucción del parénquima pulmonar.
Tradicionalmente, la EPOC se definía con la medición de una variable espirométrica: el volumen espiratorio forzado del primer segundo (VEF1); que era utilizado para el diagnóstico de la enfermedad para valorar el grado de severidad de la misma y también para establecer las pautas de tratamiento.
Pero en los últimos 15 a 20 años se ha aprendido a referirse a la EPOC como una enfermedad multifactorial, en la que, además de elementos pulmonares —disfunción mucociliar, obstrucción de la vía aérea, inflamación, enfisema— deben considerarse: i) la percepción que tiene el paciente sobre su enfermedad (disnea, calidad de vida); ii) las alteraciones de la fisiología secundarias a la hiperinsuflación pulmonar (IC/TLC<0.25); iii) los cambios estructurales que se producen más allá del pulmón (trastornos musculares, cambios nutricionales); iv) las consecuencias sistémicas vinculadas con el proceso inflamatorio (PCR, IL-6, fibrinógeno).
Numerosos investigadores han tratado de traducir esta compleja y multidimensional fisiopatología en herramientas simples para utilizar en la práctica clínica.
Hace algunos años, de Torres JP, et al. desarrollaron el índice BODE, que tiene en cuenta el IMC (Índice de Masa Corporal – Body Mass Index), la obstrucción al flujo aéreo (Airflow Obstruction), la disnea (Dyspnea) y la capacidad para el ejercicio (Exercise Capacity Index) (NEJM 2004; 350: 10).
Para la confección del índice BODE se asignan valores del 1 al 4 en cada variable, y el resultado permite clasificar el riesgo de los pacientes en una de 4 categorías: Q1, la de menor riesgo, hasta la Q4, de pronóstico más severo.
Un aspecto de gran importancia para la valoración del riesgo de muerte en los pacientes con EPOC es la presencia de comorbilidades.
En un estudio recientemente publicado (1) se estudió una cohorte de 1664 pacientes con EPOC, con un seguimiento promedio de más de 4 años (51 meses).
Se observó que menos del 10% de los pacientes no tenía alguna comorbilidad. Se encontraron 79 comorbilidades, y, por supuesto, muchos pacientes presentaban más de una.
El promedio de la comorbilidades por paciente fuera de 6 ± 3. El estudio analizó cuáles eran las comorbilidades que se asociaban más fuertemente con mayor riesgo de muerte.
Las enfermedades oncológicas, especialmente el cáncer de pulmón, las enfermedades cardiovasculares (insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular, enfermedad coronaria), la úlcera gástrica, la diabetes mellitus y la ansiedad/depresión fueron las comorbilidades que más aumentaron el riesgo de muerte en pacientes con EPOC.
Para el tratamiento de estos pacientes las recomendaciones GOLD sugerían una serie de terapias ordenadas escalonadamente según el grado de obstrucción bronquial.
Las nuevas guías GOLD 2011 incorporan esta visión multifactorial al agregar la evaluación de los síntomas, la valoración del riesgo de las exacerbaciones y sopesar la comorbilidades presentes en las decisiones terapéuticas.
Para la evaluación de los síntomas las guías GOLD 2011 sugieren utilizar el Test de Evaluación de la EPOC (COPD Assessment Test, CAT), una versión simplicada del antiguo Cuestionario de Saint George, o bien la Escala de Disnea Modificada del Medical Research Council (mMRC), muy parecida a la clasificación del New York Heart Association utilizada para la evaluación de la insuficiencia cardíaca.
Para la evaluación del grado de obstrucción de la vía aérea se usan los valores espirométricos, sobre la base de los cuales los pacientes son divididos en 4 categorías: i) GOLD 1, obstrucción leve, con VEF1 ?80% del teórico; ii) GOLD 2, obstrucción moderada, con VEF1 <80% pero ?50% del teórico; iii) GOLD 3, obstrucción severa, con VEF1 <50% y ?30%; iv) GOLD 4, obstrucción muy severa, con VEF1 <30% del teórico.
La evaluación del riesgo de la exacerbación debe hacerse sobre la base de dos criterios: i) los antecedentes de la exacerbación; ii) los valores de la espirometría.
En consecuencia, los pacientes que hayan tenido ?2 exacerbaciones durante el último año, o que presenten una espirometría que muestre un VEF1 <50% tendrán un riesgo de muerte aumentado.
Combinando todas esas evaluaciones la actualización GOLD de 2011 establece 4 categorías: (A) pacientes de bajo riesgo, con menos síntomas; (B) o con más síntomas; (C) pacientes de alto riesgo con menos síntomas; (D) o más síntomas.
Para todos hay algunas recomendaciones generales, tales como; cesación tabáquica (incluyendo terapia farmacológica), actividad física y vacunación contra influenza y neumococo. También se recomienda la rehabilitación pulmonar para los grupos B, C y D.
En los grupos de mayor severidad (C y D) se sugiere el uso de combinaciones fijas de corticoesteroides inhalatorios y agentes b-adrenérgicos de acción prolongada.
En un estudio realizado en 7 ciudades españolas (2) se evaluaron diversas poblacio¬nes de pacientes con EPOC con el objeto de validar esta nueva clasificación GOLD.
Se incluyeron 3633 sujetos, con un promedio de edad de 66 años, amplia mayoría de varones (93.3%) y un VEF1 pro¬medio de 53.77 (±19.43).
Es interesante destacar que con este abordaje multifactorial los dos grupos más numerosos fueron: el A (33.6%) y el D (32.3%), las dos categorías extremas; mientras que con la clasificación previa, que se basaba sólo en criterios espirométricos, la gran mayoría de los pacientes estaba ubicada en las dos categorías intermedias.
En conclusión, siempre se debe diagnosticar la EPOC con evaluaciones espirométricas. Sin embargo, el abordaje actual ha cambiado, dado que se basa en la consideración de que se trata de una enfermedad multifactorial. Se debe recordar la importancia de las comorbilidades asociadas.
El rol de las combinaciones fijas es esencial para el tratamiento de los pacientes con EPOC.
Referencias:
2- Soriano JB et al. Chest. 2012 Sep 10. doi: 10.1378/chest.12-1053. [Epub ahead of print]
