Congreso SENPE 2012 – Nutrir para mejorar la funcionalidad en el adulto mayor
En mayo de 2012 se celebró en Madrid el congreso de la Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral. En SENPE 2012, diversos especialistas expusieron sobre el aspectos esenciales de la nutrición y su relación con el mejoramiento de las funcionalidades en pacientes de la tercera edad.
El objetivo de la intervención nutricional en el paciente anciano desnutrido es cubrir adecuadamente los requerimientos nutricionales, tanto en cantidad como en calidad. Para ellos deben ser tenidos en cuenta: el grado de desnutrición, la o las patologías asociadas y la capacidad funcional del paciente.
Un trabajo publicado hace 22 años evaluó el uso de suplementos nutricionales en pacientes ancianos desnutridos. Según ese artículo fueron evaluados 59 pacientes ancianos (edad promedio 82 años) con fractura de cadera, de los cuales 27 recibieron un suplemento comercial (250 ml, 20 gramos de proteínas, 254 kcal) durante 32 días y 32 fueron asignados como grupo control. (1)
En la evaluación basal la mayoría de los pacientes presentaba deficiencias nutricionales. A pesar de la oferta de cantidades adecuadas de alimentos los requerimientos nutricionales no se alcanzaron durante la estadía hospitalaria.
El estudio mostró que el grupo que recibió el suplemento nutricional mostró tasas muy superiores de evolución favorable (56% vs. 13%), con una proporción de complicaciones/muertes claramente inferior (44% vs. 87%), tasa significativamente menor de evolución desfavorable a los 6 meses (40% vs. 73%) y una duración más breve de la estadía hospitalaria (24 vs. 40 días).
En conclusión, el estudio permitió observar que los parámetros de evolución de los pacientes ancianos con fractura de cadera pudieron mejorarse administrando suplementación nutricional por vía oral en forma diaria.
Recientemente, en una investigación llevada a cabo por el grupo Botella Carretero (2) —en la que se incluyeron pacientes con fractura de cadera normo o ligeramente desnutridos, y se excluyeron individuos con comorbilidades graves y con desnutrición moderada a severa— sólo se mostró beneficio con el uso de suplementos nutricionales en el pequeño subgrupo de pacientes que habían sufrido alguna complicación.
Esto dio lugar a las recomendaciones emitidas en 2006 por la ESPEN (3) en las que se recomendaba —con una evidencia grado A— el uso de suplementos nutricionales orales en pacientes malnutridos o en riesgo de malnutrición a fi n de aumentar la ingesta de proteínas, micronutrientes y calorías, mantener o mejorar el estado nutricional y mejorar la supervivencia.
Del mismo modo, se sugería el uso de suplementos nutricionales orales en pacientes ancianos frágiles para mejorar o mantener el estado nutricional, también con un nivel de evidencia de grado A.
Las mismas guían indicaron el uso de suplementos nutricionales orales en sujetos ancianos luego de fracturas de cadera o de cirugía ortopédica a fin de reducir la tasa de complicaciones (evidencia grado A), y en pacientes con depresión o demencia (evidencia grado C).
Un buen suplemento nutricional debe tener una adecua- da densidad nutricional y contener cantidades y proporciones apropiadas de proteínas, vitamina D, calcio, grasa, fibra y otros nutrientes.
La cantidad requerida de proteínas es materia de controversia. Según la ESPEN, diariamente se debe ingerir 1 g de proteínas por cada kilogramo de peso. Sin embargo, para la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria (SENC) lo ideal sería entre 0.8 y 2 g/kg/día; mientras que para la Sociedad Española de Nutrición (SEN) el valor óptimo está entre 1 y 1.5 g/kg/día; y para la Asociación de Dietistas Estadounidenses (ADA), 1 g/kg/día.
En el anciano, las pruebas indican que una ingesta de pro- teínas algo mayor puede mejorar la masa y la potencia muscular. Por lo tanto, una ingesta proteica de 1.5 g/kg/ día (15-25% de la Ingesta Calórica Total, ICT) es un objetivo razonable en este grupo etáreo para optimizar la ingesta de proteínas con respecto a la salud y a la función.
En cuanto al tipo de proteínas, un estudio realizado sobre un modelo animal (4) mostró que cuando se administraban pro- teínas con una elevada proporción de leucina la síntesis proteica posterior al ejercicio era mayor que cuando se utilizaban proteínas ricas en otros aminoácidos.
También se observó que el Beta-OH-Beta-metil butirato no sólo favoreció la síntesis de proteínas, también previno la de- gradación. De todos modos, los efectos del Beta-OH- Beta-metil butirato son controvertidos.
En un metaanálisis, que fue más bien una revisión (5), se concluyó que la suplementación con beta-OH-Beta-metil butirato puede ser útil en situaciones de pérdida de masa muscular, tales como: SIDA, cáncer, inmovilización o períodos de desnutrición.
Incluso se llegó a recomendar una dosis de 1 g de Beta-OH- Beta-metil butirato tres veces al día, o 38 mg/kg. Sin embargo, cuando se analiza en detalle el trabajo se ve que 14 estudios apoyaron la eficacia de la suplementación con Beta -OH- Beta -metil butirato en diferentes poblaciones, pero que 10 no lo apoyaron.
Por lo tanto, se requieren estudios prospectivos para determinar la real eficacia global del Beta -OH- Beta -metil butirato como agente erogogénico.
Lo que sí está fuera de discusión es la importancia de la distribución de la ingesta proteica.
La ingesta de una cantidad suficiente de proteínas es fundamental para la síntesis proteica muscular, el mantenimiento de la masa y la función muscular. Pero la eficiencia anabólica no es siempre igual ante una comida con diferentes cantidades de proteínas.
Un estudio conducido por Simons comparó la eficiencia anabólica secundaria a la ingesta de una cantidad baja de proteínas (30 g) con la de una cantidad alta (90 g), y encontró que la ingesta de más de 30 g de proteínas de una vez no tuvo capacidad para incrementar la síntesis proteica, tanto en ancianos como en sujetos jóvenes. (6)
Cuando la ingestión de proteínas está desequilibrada —tal como ocurre en general en las dietas anglosajonas en las que se realiza una ingesta importante una sola vez al día— se consigue una síntesis de proteínas más baja que cuando la ingesta de proteínas es más homogénea y se reparte a lo largo del día.
Cuando la ingestión de proteínas está desequilibrada —tal como ocurre en general en las dietas anglosajonas en las que se realiza una ingesta importante una sola vez al día— se consigue una síntesis de proteínas más baja que cuando la ingesta de proteínas es más homogénea y se reparte a lo largo del día.
La carencia de vitamina D produce una mineralización inadecuada o una desmineralización del esqueleto. Esta vitamina tiene efectos directos en la fuerza muscular que son regulados por receptores específicos de dicha vita- mina, y presentes en el tejido muscular humano.
Los músculos estriados necesitan vitamina D, y la carencia de la misma produce debilidad muscular de pre- dominio proximal, alteración de la marcha y aumento del riesgo de caídas y de fracturas.
En un estudio publicado en 2010 se analizaron 5048 sujetos mayores de 60 años de edad, y se observó que un nivel de vitamina D por debajo de 15 ng/ml incrementó el riesgo de presentar fragilidad en 3.7 veces.(7)
El déficit de vitamina D se asoció con peso reducido, marcha lenta, síntomas de debilidad al transportar una bolsa de compras de cerca de 4 kg, y dificultad para caminar de una habitación a otra en el mismo nivel. Un suplemento de 800 UI diarios de vitamina D3 se asoció con una ganancia de fuerza en extremidades inferiores del 4% al 11%, una mejoría superior al 28% en el balance corporal y una disminución del 72% en la frecuencia de caídas tras 5 meses de tratamiento (8).
Sin embargo, cuando se analizó la composición de los preparados comerciales para suplementación nutricional disponibles se vio que ninguno llegaba al contenido suficiente de vitamina D.
Algo similar ocurre con el calcio. Las recomendaciones de ingesta son bastante homogéneas entre los distintos países, de 700 a 1000 mg/día. Sin embargo, hay bastan- te discrepancia entre las cantidades que son seguras, ya que mientras algunos consideran que la ingesta diaria de más de 2500 mg es peligrosa, otros indican que se pueden administrar en forma segura hasta 5000 mg por día.
La grasa corporal indica la presencia de un proceso inflamatorio crónico (IL-6, PCR, TNF- Alfa) en la edad avanzada. La grasa debe guardar una relación inversa con la masa y la fuerza muscular. Las mayores concentraciones plasmáticas de IL-6 y TNF-Alfa se asocian con menor masa y potencia muscular en hombres y mujeres.
Las intervenciones nutricionales se deben basar en la modificación de la composición de las grasas en la alimentación incrementando las grasas con efecto antiinflamatorio, como los omega-3 y los antioxidantes. La relación entre omega-6 y omega-3 no sería un factor a tener en cuenta.
La flora intestinal utiliza cerca del 30% de la energía pro- cedente de la fermentación de las fibras para sostener su propio crecimiento y mantenimiento (prebióticos). El 70% restante se conserva en forma de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) y otros productos (metano, CO 2 y H2).
Los 3 AGCC predominantes _ acetato, propionato y butirato_ representan el 83% de los AGCC generados y producen en una proporción aproximada de 60-20-20. La producción diaria de AGCC en el colon humano es mayor de 300 mmol/día, y la excreción fecal es de alrededor de 10 mmol/día. La mayoría de los AGCC generados mediante fermentación se absorbe a partir del colon.
El efecto probiótico es la capacidad de la flora intestinal de resistir la colonización, el crecimiento excesivo o la translocación de microorganismos patógenos.
Este efecto es ejercido a través de numerosos mecanismos: producción de compuestos inhibidores (AGCC, H, S y bacteriocrinas), reducción del pH y bajo potencial de óxido-reducción, competición por sustratos e inmunidad de mucosa.
Recientes estudios han demostrado que más del 90% del ADN del organismo no es genoma humano, sino de las bacterias intestinales. El genoma microbiano codifica capacidades metabólicas que han evolucionado por su cuenta y que permanecen ampliamente desconocidas, como la degradación de componentes no digeribles de la dieta, las reacciones bioquímicas con repercusión en el metabolismo energético, y la presencia en sangre de moléculas procedentes de rutas metabólicas microbianas.
La población bacteriana intestinal puede ser modificada, dependiendo de la dieta que se lleve a cabo. Por otra parte, fisiológicamente, la composición de la flora intestinal va cambiando a lo largo de los años.
Todavía hay mucho por conocer en este campo, pero sí se sabe que determinados tipos de fibra soluble facilitan la proliferación de especies con perfil más favorable.
En conclusión:
• En el anciano frágil el soporte nutricional mejora el estado nutricional, favorece la función osteomuscular y disminuye el riesgo de caídas.
• Debe recordarse que las necesidades de proteínas son superiores a las del adulto de menor edad (1.5 g/kg/día), y que se obtiene mejor efecto anabólico repartiendo la ingesta de proteínas en varias tomas al día.
• La proporción de grasas omega 6/omega 3 en la dieta puede ayudar a disminuir el estado de preinflamación.
• Es importante aumentar el consumo de vitamina D hasta alcanzar las 800 UI/día asegurando la ingesta suficiente de calcio.
• El tipo de fibra en la alimentación puede influir en la composición de la flora intestinal (efecto probiótico).
Estas premisas deberían considerarse a la hora de diseñar suplementos dirigidos hacia este grupo etáreo. Se debe tener en cuenta que en los pacientes ancianos los efectos de la dieta y el ejercicio son aditivos para aumentar la síntesis proteica.
Referencias:
1- Delmi, Lancet 1990; 335.1013-6
2- IPEN 2008; 2: 120-8
3- Volkert, Clinical Nutrition 2006; 25: 330-60
4- Katsansos, Am J Physiol Endocrinol Metab 2006; 291: 381-9
5- Wilson, Nutrition & Metabolism 2008; 5: 1
6- J Am Diet Assoc 2009; 109: 1582-6
7- Wihelm, J Intern Med 2010; 10: 1365
8- Bischoff, Am J Clin Nutr 2006; 84: 18-28
