Congreso SERMEF 2012 – Palmitoiletanolamida: Su utilidad clínica en rehabilitación
En mayo de 2012, la Sociedad Española de Rehabilitación y Medicina Física realizó la versión 50 de su congreso anual. En el evento se expuso sobre las ventajas de la palmitoiletanolamida en la rehabilitación de pacientes.
El dolor crónico es uno de los motivos de consulta más frecuentes en atención primaria. Su tratamiento necesita un especialista en el tema, ya que puede precisar rehabilitación y otro tipo de terapias.
El médico rehabilitador utiliza tratamientos físicos, como la electroterapia, la termoterapia, etc.; tratamientos manuales y también prescribe tratamientos farmacológicos. Para indicar el tratamiento farmacológico adecuado hay que distinguir el tipo de dolor que padece el paciente.
El dolor neuropático es el generado por cualquier lesión del sistema somatosensorial, parcial o total, a nivel central o periférico, donde se alteran los mecanismos neuromoduladores de las vías de transmisión nociceptiva.
Las diferencias más marcadas entre el llamado dolor nociceptivo y el neuropático son que en este último: i) se afecta la sensibilidad mixta (nociceptiva, táctil, motora, etc.); ii) hay una desproporción de la intensidad del dolor respecto a la lesión; iii) empeora con el estrés, el calor, o el frío; iv) presenta síntomas espontáneos, con crisis lacerantes; v) y la respuesta al tratamiento farmacológico es mucho peor.
El dolor neuropático es considerado una patología primaria cuando existe una lesión directa sobre el sistema nervioso central (SNC) o periférico (SNP). Además, no es un mecanismo de defensa del organismo; es decir, no es beneficioso o protector para el organismo, a diferencia del dolor nociceptivo, que es un signo de alarma para el cuerpo humano.
En la mayoría de las ocasiones ante un dolor neuropático se genera bastante decepción, tanto en el clínico como en el paciente, debido a que es mal diagnosticado; por otra parte, aunque sea correctamente diagnosticado y tratado no se obtendrá un alivio importante en el 60% de los casos, y, además, es difícil objetivar la lesión orgánica del nervio afectado.
Cuando existe una lesión nerviosa se produce una sensibilización periférica en la que los mastocitos liberan histamina, sustancia P, bradicininas y prostaglandinas, estimulando a las fibras sanas y provocando una sensibilización central, por la que las células microglíales liberan sustancias que activan a las neuronas sanas.
EL MASTOCITO EN LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA
A nivel neuronal periférico los mastocitos se encuentran en el compartimento endoneural del nervio periférico, en conexión con los vasos sanguíneos y las terminaciones nerviosas. La lesión nerviosa provoca la hiperactivación del mastocito en el compartimento endoneural. Tras una lesión nerviosa el número de mastocitos endoneurales aumenta hasta 5 veces, se produce edema de toda la zona, aparecen aminas vasoactivas —un factor de crecimiento nervioso que produce hiperalgia—, y daño nervioso provocado por las enzimas proteolíticas (Enerback, y cols. Zeitschrift für Zellforschung 1965: 66; 596).
En la sensibilización periférica, tras la lesión nerviosa se produce una degeneración waleriana de la fibra y una reacción inflamatoria local que aumenta la sensibilidad de las fibras lesionadas y de las vecinas sin lesionar. El resultado es el aumento de la sensibilidad ante todo tipo de estímulo, un fenómeno conocido como sensibilidad periférica.
A diferencia del dolor nociceptivo, en el dolor neuropático se observa activación microglíal a nivel medular. La microglía activada tiene un efecto antiinflamatorio y protector de las neuronas. Pero según los receptores que se expresen, la activación microglíal libera factor de necrosis tumoral, óxido nítrico y prostaglandinas, desencadenando una reacción inflamatoria y la lesión neuronal.
NUEVA DIANA EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR NEUROPÁTICO: EL MASTOCITO
Es importante iniciar el tratamiento del dolor neuropático lo más rápido posible, tratar la causa (por ejemplo en la diabetes), restablecer el descanso nocturno y ofrecer información y psicoterapia adecuadas al paciente. La rehabilitación y la terapia ocupacional son determinantes en el éxito del tratamiento analgésico.
Junto con los tratamientos que no son farmacológicos (psicoterapia, fisioterapia, información y apoyo emocional) también se inician los tratamientos farmacológicos, que siguen un orden cronológico, en primer lugar, y en forma escalonada, se indican, cuando hay componente nociceptivo, analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos (AINES), luego opioides menores, después opioides mayores y, por último, se indican procedimientos invasivos. Como analgésicos se pueden administrar antiepilépticos o antidepresivos, y siempre se podrán utilizar parches de lidocaína o capsaicina.
Hasta hace algún tiempo todos los fármacos utilizados para el tratamiento del dolor neuropático tenían como objetivo algún componente de la neurona. En la actualidad esta diana terapéutica tiene un complemento que es el mastocito. Las células del sistema inmunológico interactúan sobre las neuronas para alterar su sensibilidad al dolor y mediar la transición de dolor agudo a dolor crónico. La modulación de las células que no son neuronas representa un nuevo objetivo para el desarrollo de analgésicos y nuevas oportunidades terapéuticas para controlar el dolor crónico. (1)
PALMITOILETANOLAMIDA EN EL TRATAMIENTO DE LA NEUROPATÍA PERIFÉRICA
Entre estas nuevas entidades farmacológicas incluimos la palmitoiletanolamida (PEA), que es un compuesto perteneciente a la clase de las aminas de los ácidos grasos. La PEA se sintetiza fisiológicamente para normalizar el tono degranulatorio del mastocito, y forma parte del mecanismo endógeno de protección local que se activa cada vez que un estímulo hiperactiva al mastocito para normalizar dicha hiperactivación (2).
Si la lesión nerviosa persistiera, la PEA endógena no sería suficiente para este control, por lo que el aporte exógeno de la PEA permitirá la mejoría en la sintomatología asociada a la lesión nerviosa.
En la neuropatía periférica causante de dolor crónico, la PEA endógena favorece la modulación central de la microglía y, a nivel periférico, modula los mastocitos, lo que produce una disminución del dolor neuropático a nivel de su etiopatogenia.
La PEA tiene actividad antiinflamatoria, ya que su administración oral inhibe el edema provocado por aplicación de carragenina en rata, tiene un efecto curativo en modelos de inflamación aguda, inhibe la actividad de la Cox y la formación de ON y radicales libres.
En ratones con neuropatía de origen mecánico produjo alivio de la hiperalgesia térmica y alodinia mecánica, y disminución de los niveles del factor neurotrófico NGF (Nerve Grow Factor). La PEA actúa sobre el mastocito antagonizando su hiperactividad.
La PEA activa los receptores CB2 inhibiendo la liberación de sustancias implicadas en la inflamación neurogénica y en la sensibilidad periférica. La PEA no activa los receptores CB1 asociados a los efectos psicotrópicos de los cannabinoides. Actúa como una endorfina, habiéndose probado en distintas situaciones de dolor crónico.
PALMITOILETANOLAMIDA. EVIDENCIA CLÍNICA
En un estudio reciente, aleatorizado, 636 pacientes con lumbociatalgia crónica se asignaron a tres grupos de tratamiento diferente, el primero con placebo, el segundo recibió PEA a dosis de 300 mg/día y el tercer grupo a PEA, a dosis de 600 mg/día durante 21 días. Las dos dosis de PEA mostraron capacidad para reducir significativamente la intensidad del dolor y mejorar la calidad de vida (Guida G, y cols. Dolor 2010; 25: 35-42).
También se evaluó la PEA en pacientes con síndrome del túnel carpiano (Conigliaro R, y cols. Minerva Med 2011; 102: 141-7) con mejora significativa motora distal y de las
molestias, con buena tolerancia.
En un estudio en pacientes con neuropatía diabética, la combinación de 1200 mg/día de PEA asociada a pregabalina en comparación con pregabalina sola, mostró una significativa reducción del dolor, mejoría de la calidad de vida y una buena tolerancia al tratamiento (Desio Paolo, y cols. Pathos N° 4 2010, Vol. 17).
En otro estudio se observó que los pacientes tratados con PEA utilizaban AINES durante menos tiempo que los que no los usaban. (Canteri L, y cols. Dolor 2010; 25: 227-34).
Conclusiones:
• El dolor neuropático presenta múltiples mecanismos, por lo que el tratamiento farmacológico frecuentemente es poco eficaz. Por lo tanto, es necesario desarrollar nuevos fármacos o moléculas que actúen sobre estos mecanismos.
• Como nueva molécula tenemos la PEA, que es una amida formada por la etanolamina y el ácido palmítico (un ácido graso). Es un compuesto endógeno que mejora los cambios tróficos de las neuronas, y disminuye el edema neuronal, favoreciendo la acción analgésica.
• Como pauta terapéutica se podría establecer que para el dolor neuropático periférico (mastocitos) se administran 600 mg/día y en los centrales (microglía) 1200 mg/día.
Referencias:
1- Ren K, y cols. Nat Med 2010; 16: 1267
2- Lo Verme J Mol Pharmacol. 2005 Jan;67(1):15-9. Epub 2004 Oct
