CONGRESO SLANH – IMPORTANCIA DE LA DETECCIÓN PRECOZ DE LAS ALTERACIONES DEL METABOLISMO ÓSEO MINERAL EN ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Durante el Congreso de la Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH), realizado en la ciudad de Santiago, Chile, se destacó la ponencia: Alteraciones del metabolismo óseo mineral en estadios tempranos de la enfermedad renal crónica (ERC).
Introducción
Es conocido el hecho de que a medida que la tasa de filtración glomerular (TFG) disminuye, la asociación de la disminución de la TFG con la mortalidad cardiovascular va aumentando; a medida que la función renal se deteriora, hay mayor incidencia de problemas cardiovasculares; al igual que ocurre con la proteinuria, a medida que la proteinuria aumenta, la prevalencia de enfermedad cardiovascular aumenta directamente.
Evidentemente, todos los médicos nos preocupamos por la terapia de reemplazo renal, pero cuando uno ve series seguidas durante varios años, de los pacientes que iniciaron en estadio 2 sin proteinuria, el 0.07% llegan a terapia de reemplazo renal en 5 años, mientras que en ese mismo lapso de tiempo se mueren el 10%. Pacientes que iniciaron en estadio 2 con proteinuria, el 1.2% llegan a terapia de reemplazo renal en 5 años, mientras que se mueren el 20%; los pacientes que inician en estadio 3, el 1.3% llegan a terapia de reemplazo renal, mientras que mueren el 24% en ese mismo lapso de tiempo. Y por último, los pacientes que inician en estadio 4, el 20% llegan a terapia de reemplazo renal en 5 años, pero en ese proceso se han muerto casi la mitad de ellos.
Si analizamos cuáles pueden ser las causas, en una cohorte de Colombia de más de 12,000 pacientes se puede ver cómo el calcio empieza a disminuir gravemente en los estados avanzados de deterioro renal, así como el fósforo empieza a subir también cuando la función renal ya se ha deteriorado bastante. Pero los niveles de hormona paratiroidea (PTH) empiezan a elevarse muy temprano en el transcurso de la enfermedad renal.
Por otro lado, si observamos la prevalencia de hiperparatiroidismo asociado a la TFG, vemos cómo en la medida de que la TFG disminuye aun en estadios tempranos, el 23% de los pacientes en estadio 3a ya tienen hiperparatiroidismo, en 3b el 44% y pacientes en estadio 4 hasta el 72.5% presentan hiperparatiroidismo.
Algo similar ocurre también en la presencia de proteinuria, ya que a medida que la proteinuria aumenta, la prevalencia de hiperparatiroidismo incrementa, así que en pacientes que tienen microproteinuria la prevalencia es del 15%, y en pacientes con proteinuria franca la prevalencia es del 29%, independiente de la TFG.
Importancia de la detección precoz de las alteraciones del metabolismo óseo mineral en enfermedad renal crónica
El problema de tratar un enfermo con alteraciones del metabolismo mineral es que las alteraciones del metabolismo mineral se asocian a un aumento en la incidencia de enfermedad cardiovascular que mata al paciente con enfermedad renal crónica (ERC).
El elemento FGF-23 se produce en hueso y se estimula cuando aumenta el fósforo, éste provoca a nivel renal un aumento de la fosfaturia y a su vez disminuye la producción de vitamina D favoreciendo aún más el hiperparatiroidismo secundario.
Cuando disminuye la función renal, se acumula fósforo y estimula la producción de FGF-23, esto conduce a una disminución del calcitriol que a su vez disminuye el calcio estimulando la producción de PTH. El problema serio ocurre cuando en el estadio más avanzado del hiperparatiroidismo secundario desaparecen o disminuyen los receptores de FGF- 23, calcio y vitamina D, es decir, las células empiezan a ignorar el ambiente que los rodea dando lugar a un hiperparatiroidismo severo.
El hiperparatiroidismo secundario se desarrolla en estadios 3-4 y esto ocurre porque la célula necesita proliferar para conservar los niveles adecuados de PTH para mantener calcio y fósforo, esto provoca disminuir la inhibición. Al final, la célula prolifera y tiene errores con alteraciones en los receptores, situación que es difícilmente tratable.
Hay un elemento que tiene la atención de los investigadores: Klotho es necesario para que el FGF-23 pueda actuar, y existe una disminución progresiva de Klotho que se asocia a una progresión de la ERC, pudiendo ser responsable de que el aumento de FGF-23 no sea tan efectivo para contrarrestar el hiperparatiroidismo secundario.
En cuanto a los niveles de PTH, lo desfavorable de tener la PTH alta es que se asocia a mortalidad. ¿La PTH cómo mata? Una de las formas es alterando el hueso haciendo que salga demasiado fósforo y calcio que precipita y produce calcificaciones a nivel vascular.
Los aumentos de la PTH pueden producir alteraciones en las células productoras de insulina provocando resistencia a insulina, alterando el metabolismo de lípidos, disminución de testosterona y provocando anormalidades en el sistema inmune así como también hipertrofia cardiaca.
¿Qué es lo que pasa en el tratamiento con calciomiméticos? El calcitriol, la PTH y el fósforo estimulan la producción de FGF-23 en hueso, esto hace que aumente la fosfaturia y se controle el fósforo, además de disminuir la PTH. Pero hay una situación de deficiencia de calcio que estimula la producción de calcitriol y PTH; esto, como consecuencia, produce disminución de calcio, que no es tolerable. Esta situación de calcio bajando y calcio bajo es capaz de frenar la producción de FGF-23 del hueso cuando hay una situación de deficiencia de calcio. ¿Qué es lo que pasa si se inhibe la producción de FGF-23? Efectivamente, el calcio no baja, pero se compromete al hueso, al fósforo y entonces el fósforo se eleva para mantener el calcio normal.
Activación selectiva del receptor de vitamina D en estadios tempranos de la ERC: Revisión de la evidencia
En términos de evidencia en ERC, la mayoría de los estudios están basados en estadios terminales y en diálisis. Como todos sabemos, en estos pacientes la mortalidad es mayor, asociándose a una alta incidencia de enfermedad cardiovascular. Por lo tanto, poco sabemos del estadio prediálisis, pero sí sabemos que por cada paciente que está en diálisis hay 100 pacientes con algún grado de ERC.
Otras series de estudios prospectivos en pacientes diabéticos con ERC también muestran alteraciones fosfocálcicas como hiperparatiroidismo secundario, esto se asocia a mayor ingesta de medicamentos y a una menor supervivencia.
Con respecto a los niveles de vitamina D, también encontramos asociaciones en los niveles y la supervivencia antes de su ingreso a diálisis, así como también en la progresión de la ERC en pacientes diabéticos que ya se encontraban con medicamentos para el sistema renina-angiotensina.
Como primeras reflexiones, encontramos un considerable grado de morbimortalidad en estadios prediálisis, la asociación entre la mortalidad en estadios prediálisis y trastornos del metabolismo fosfocálcico (hiperparatiroidismo), así como también la oportunidad de tratamiento. Una serie local, el estudio OSERCE, que incluyó 25 centros, mostró que en los estadios 3 y 4 la PTH está fuera de rango por exceso. Por otro lado, si quisiéramos establecer la prevalencia de calcificaciones vasculares, vemos que en esta población de pacientes hay una alta proporción de calcificaciones vasculares.
Una encuesta que se llevó a cabo en la Sociedad Argentina de Nefrología preguntaba: ¿Qué hacemos? En estadios 3, 4 y 5 no diálisis se observó que el medicamento más utilizado era el carbonato de calcio. La vitamina D se utilizaba solamente en un 25% de los casos y la forma más común utilizada fue el calcitriol.
Cualquier país del mundo tiene una guía para el manejo del paciente con ERC, pero hay un gap entre lo que dice la guía, lo que hay que hacer y lo que hacemos o podemos hacer. Consecuentemente, no se logran los objetivos propuestos para pacientes en prediálisis en las poblaciones estudiadas; es importante considerar la accesibilidad al especialista y la accesibilidad de éste al arsenal terapéutico; hay que conocer nuestra realidad y establecer consensos locales para la adecuada terapéutica.
En las guías se desconocen los niveles óptimos de PTH en pacientes con ERC 3-5, no obstante sugerimos que aquellos pacientes con niveles de PTH por encima de lo normal para el ensayo empleado sean evaluados para determinar la presencia de hiperfosfatemia, hipocalcemia y valores bajos de vitamina D.
Por otro lado, una herramienta como las calcificaciones vasculares, que se puede hacer sencillamente con radiografías, incluso recomendado por todas las guías, el realizar radiografía lateral de abdomen para búsqueda de calcificación aórtica o ecocardiograma. Cabe mencionar cómo tenemos que realizar las radiografías, para evitar el subdiagnóstico o sobrediagnóstico de calcificaciones vasculares, permite comparar y evaluar la evolución de las calcificaciones.
La radiografía de columna lumbosacra debe de hacerse con foco en L4, tener una extensión desde T11/T12 hasta el coxis. En la radiografía panorámica de pelvis, el foco debe ser un punto medio de la línea que une ambas espinas iliacas anterosuperiores y tener una extensión desde 2 a 3 cm por encima de las crestas iliacas hasta 2 cm del borde inferior de ambos isquiones. Las radiografías de manos se hacen por separado, con foco en el carpo, y una extensión de toda la mano, el carpo y el tercio distal radiocubital.
En cuanto al tratamiento del paciente con ERC, debe de considerarse si tiene PTH baja, para en este caso restringir el calcio. Si tiene una PTH alta hay que reducir los niveles de calcio, fósforo, PTH y utilizar análogos de vitamina D. Si el paciente está en estadio 3, recordar que lo primero es corregir la hiperfosfatemia, hipocalcemia y el déficit de vitamina D, y en caso de no corregir, considerar el uso de vitamina D.
Al utilizar calcitriol, estamos buscando inhibir el hiperparatiroidismo, pero lógicamente incrementa el riesgo de hipercalcemia e hiperfosfatemia, lo que puede conllevar a calcificación vascular, pero hay que mencionar que muestra efectividad en términos de la reducción de los niveles de PTH que se mantiene a lo largo del tiempo.
Un estudio analizó la respuesta del paricalcitol en términos de reducción de niveles de PTH y mantenimiento con la suspensión del tratamiento y el riesgo de hipercalcemia, mostrando también cambios significativos en los niveles de la paratohormona.
Por último, no había hasta entonces ningún estudio aleatorizado multicéntrico prospectivo como el que se realizó para demostrar la eficacia de paricalcitol versus calcitriol para el hiperparatiroidismo secundario en estadios 3 y 4. Los pacientes fueron aleatorizados 54 en el grupo de paricalcitol y 56 con calcitriol. Encontraron que no había diferencia en términos de hipercalcemia entre ambas sustancias. Sin embargo, el trabajo sí mostró que había en el 40% de los pacientes una disminución de los niveles de PTH y esto era más rápido con el uso de paricalcitol.
