Congreso SLE – Lupus en América Latina: La experiencia GLADEL – Definiendo las dianas terapéuticas en el LES
En el 10th International Congress on SLE, organizado por el Grupo Latino Americano de estudio de Lupus (GLADEL), realizado en la ciudad de Buenos Aires, Argentina, se trató la cara del cambio en el manejo del Lupus Erimatoso Sistémico (LES).
El estudio multicéntrico, multinacional y prospectivo llevado a cabo por el Grupo Latinoamericano de Estudio del Lupus (GLADEL), consistió en una cohorte inicial de pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) con diagnóstico menor o igual que 2 años, seleccionados al azar en 34 centros de 9 países latinoamericanos y que se incluyeron en una base de datos estandarizada. A medida que progresaba el estudio, se añadían pacientes en una cohorte dinámica, hasta alcanzar la proporción de la población de cada uno de los países. De los 1214 pacientes con LES incluidos en la cohorte, 537 eran mestizos, 507 eran blancos, y 152 eran africanos-latinoamericanos (ALA). (1)
Los pacientes del estudio tenían una media de edad de 30 años y una proporción 9:1 de mujeres sobre hombres. Se encontraron diferencias importantes entre ellos en cuanto a los niveles de educación y las características socioeconómicas: el 77% de los pacientes tenía un nivel de estudio de menos de 12 años y el 64% pertenecía a la clase social baja o media-baja. Los modelos estadísticos multivariantes mostraron que la población “no blanca” estaba más relacionada con la enfermedad renal, la linfopenia y una elevada puntuación SLEDAI (Índice de Actividad del Lupus Eritematoso Sistémico). (1)
Tras el seguimiento de las cohortes, se estableció la mortalidad por LES a partir del año 2005. En pacientes con una duración media de la enfermedad de 68 meses la mortalidad fue del 8% y se asoció con un bajo nivel educativo, una cobertura médica deficiente y un seguimiento de la enfermedad más corto. (2)
A lo largo de los años, el estudio GLADEL permitió llegar a una serie de conclusiones. En primer lugar, que existen diferentes expresiones fenotípicas de la enfermedad. En los pacientes de raza blanca, las manifestaciones más comunes son fiebre, foto sensibilidad, síndrome Sjögren y anemia hemolítica. En los pacientes mestizos, son la enfermedad renal, livedo reticularis, úlceras orales y nasales, linfopenia y bajos niveles de C (3). En los pacientes ALA, son la enfermedad renal, linfadenopatía, lesiones discoidales y linfopenia. (1)
La segunda conclusión fue que la actividad de la enfermedad de acuerdo a la puntuación SLEDAI fue mayor en los pacientes ALA, seguida de los mestizos y finalmente de los blancos. En tercer lugar, se concluyó que los pacientes considerados “no blancos” presentaban un inicio más temprano de la enfermedad y morían más precozmente. (1) Finalmente, en cuarto lugar, se establecieron los factores predictivos de enfermedad renal: raza mestiza, género masculino, medio o bajo nivel socioeconómico, linfopenia, bajos niveles de C (3) y presencia de anticuerpos anti-ADN de doble cadena (anti-ADNdc). (2)
Como ya se indicó, los pacientes con escaso acceso a los cuidados sanitarios presentaron un peor pronóstico de la enfermedad. Es importante brindar la atención sanitaria adecuada en el momento y lugar adecuado. Hay que poner en práctica una serie de elementos necesarios para ello: crear conciencia pública sobre la enfermedad, entrenar a los médicos generales en la detección temprana del LES, permitir el acceso de los pacientes a los centros de tratamiento especializado y a los fármacos necesarios.
Recientemente, se publicó un estudio sobre los tratamientos actuales en el manejo de la artritis reumatoide en Latinoamérica. Se evidenció claramente que la política de la mayoría de los reumatólogos académicos en Latinoamérica es diagnosticar la enfermedad lo antes posible, tratarla de forma temprana con DMARDs convencionales solos o en combinación, planteando como objetivo la remisión de la enfermedad o su baja actividad y posteriormente añadir fármacos biológicos si su control resulta inadecuado.(4)
Finalmente, es importante indicar que la experiencia GLADEL ha mostrado que es posible llevar a cabo un estudio multinacional prospectivo con una cohorte de pacientes de diferentes etnias con LES que se han ido incluyendo a lo largo de 7 años.
Definiendo las dianas terapéuticas en el LES
Como se sabe, el lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad multidimensional. Por tal motivo, los estudios para su tratamiento se han enfocado en diferentes aspectos: reducir los síntomas, prevenir los daños, prevenir los brotes, disminuir la necesidad de administrar glucocorticoides y mejorar la calidad de vida. Hoy día aún no ha sido posible plantearse de forma ideal la curación de la enfermedad.
En el año 2011 se hizo una encuesta en Suecia, a un total de 339 pacientes con LES diagnosticado hace 16mas menos 10,8 años, con una edad de 55 más menos 14,5 años y de los cuales el 94% eran mujeres. Se les realizó una serie de preguntas relacionadas con la calidad de vida y se empleó la escala europea de calidad de vida EQ-5D, que abarca el rango numérico de 0 a 1, donde 0 es terrible y 1 es calidad perfecta de vida. Cuando se midió a través de dos métodos, se obtuvo el mismo valor (media de 5 aspectos, 0,64 más menos 0,25; Escala Analógica Visual, 0,64 más menos 0,20).
Si se toma en cuenta que todos los pacientes en Suecia tienen acceso al sistema sanitario y que por lo tanto reciben los fármacos necesarios para su tratamiento, una puntuación media de 0,64 no es un buen indicador.
Además de esto, se determinó a través de la encuesta, el coste anual en euros que representa el tratamiento de un paciente con lupus. La suma de los costes directos (terapia farmacológica, hospitalizaciones) y los costes indirectos (incapacidad para trabajar, cuidar de la familia, etc.), asciende a más de 20.000 euros de media.
Como parte del Programa Específico Adelphi sobre la Enfermedad de Lupus, se llevó a cabo en 2012 una encuesta en los Estados Unidos y Europa central. En ella se recopiló información procedente de pacientes con LES y de personal médico. De un total de 268 pacientes con lupus moderado/grave, un 52% informó haber sufrido algún brote de la enfermedad en los últimos 12 meses. Mientras que de 618 pacientes con LES leve, estos brotes ocurrieron en el 22% de ellos. (5)
Por otra parte, cuando se preguntó al personal médico sobre la satisfacción que tenían en cuanto al tratamiento de sus pacientes con LES moderado a grave, sólo la mitad de ellos (50,4%) dijo estar satisfecho. En cambio, en cuanto al tratamiento de los pacientes con LES leve, el 91,4% de los médicos manifestó estar satisfecho con los resultados del tratamiento.
En general, los resultados de estas encuestas sobre el tratamiento del LES han permitido obtener una serie de datos respecto a la enfermedad (6):
• Un gran número de pacientes presenta actividad moderada o grave de la enfermedad en algún momento de su evolución.
• El riesgo de brotes es elevado.
• La calidad de vida se ve reducida de forma significativa.
• Es posible que el pronóstico a largo plazo no sea bueno.
• Paradójicamente, los médicos manifestaron con frecuencia estar satisfechos con el tratamiento de sus pacientes.
A raíz de estos resultados, se planteó la necesidad de emplear la estrategia treat-to-target (tratamiento por objetivos) para el tratamiento del LES. Para ello se han estado reuniendo un grupo de investigadores de diversos países europeos, tratando de establecer las normativas para poder aplicar esta estrategia. Mientras se desarrolla este proyecto, la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) ha publicado el borrador de las directrices sobre la investigación clínica de fármacos para el tratamiento del LES, lupus cutáneo y nefritis lúpica. (7)
De esta manera, en la actualidad existen dos iniciativas para el abordaje del tratamiento del LES: la planteada por los expertos que están de acuerdo con la estrategia treat-to-target y la de la EMA y el Comité de Medicamentos de Uso Humano (CHMP). En general, las conclusiones a las que llegan ambos grupos son bastante similares. Están de acuerdo con la necesidad de reducir la actividad de la enfermedad e idealmente lograr su remisión, prevenir los brotes o al menos aumentar el período de tiempo que transcurre entre ellos, prevenir el deterioro a largo plazo y disminuir la exposición acumulada a esteroides.(6,7)
Es posible que los fármacos biológicos consigan reorganizar el modelo actual de tratamiento del LES. Existen estudios que han demostrado el potencial de belimumab como fármaco aprobado específicamente para el tratamiento biológico dirigido del lupus. (8, 9,10)
En resumen y a manera de conclusión se indica que a pesar de los avances actuales, el tratamiento del LES sigue siendo un reto. La evidencia disponible a partir de múltiples fuentes sugiere que los resultados generales observados en los pacientes con lupus no son del todo satisfactorios. El tratamiento debe ser de tipo dirigido y multidimensional, tomando en cuenta los diferentes aspectos de la enfermedad.
En este sentido, la terapia biológica parece brindar nuevas oportunidades que permitirán alcanzar estos objetivos.
BIBLIOGRAFÍA:
1. Pons-Estel BA, Catoggio LJ, Cardiel MH, Soriano ER, Gentiletti S, Villa AR et al. The GLADEL Multinational Latin American Prospective Inception Cohort of 1,214 Patients with Systemic Lupus Erythematosus: Ethnic and Disease Heterogeneity among “Hispanics”. Medicine (Baltimore). 2004 Jan; 83(1): 1-17.
2. Catoggio L. Comunicación personal.
3. Gulliford M, Figueroa-Munoz J, Morgan M, Hughes D, Gibson B, Beech R et al. What does “Access to Health Care” Mean? J Health Serv Res Policy. 2002 Jul; 7(3): 186-8.
4. Burgos-Vargas R, Catoggio LJ, Galarza-Maldonado C, Ostojich K, Cardiel MH. Current Therapies in Rheumatoid Arthritis: A Latin American Perspective. Reumatol Clin. 2013 Mar-Apr; 9(2): 106-12.
5. Strand V et al. Arthritis Rheum. 2012; 64: Abstract 2259. Presentado en la Reunión Anual de la ACR. Noviembre 2012. Washington DC, Estados Unidos.
6. Mosca M et al. Clin Exp Rheumatol. 2012; 30(Suppl.73): S112-S115.
7. Guideline on clinical investigation of medicinal products for the treatment of systemic lupus erythematosus, cutaneous lupus and lupus nephritis. EMA draft guidance (EMA/CHMP/51230/2013).
8. Navarra SV, Guzmán RM, Gallacher AE, Hall S, Levy RA, Jimenez RE et al. Effi cacy and safety of belimumab in patients with active systemic lupus erythematosus: a randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet. 2011 Feb 26; 377(9767): 721-31.
9. van Vollenhoven RF, Petri MA, Cervera R, Roth DA, Ji BN, Kleoudis CS et al. Belimumab in the treatment of systemic lupus erythematosus: high disease activity predictors of response. Ann Rheum Dis. 2012 Aug; 71(8): 1343-9.
10. Furie R, Petri M, Zamani O, Cervera R, Wallace DJ, Tegzová D et al. A phase III, randomized, placebo-controlled study of belimumab, a monoclonal antibody that inhibits B lymphocyte stimulator, in patients with systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 2011 Dec; 63(12): 3918-30.
