En el 3º Congreso Mundial de Esclerosis Sistémica realizado en la ciudad de Roma, Italia en febrero de 2014, se discutió acerca de los desafíos en el manejo de la ETC-HAP y los nuevos datos del registro VOLT en la vida real.
Cerca del 8-10% de los pacientes con ES tienen HAP, y el índice de supervivencia a los 3 años de los casos incidentes en la actualidad es de aproximadamente un 60% en la Unión Europea y U.S.A.1 Este índice de supervivencia es inaceptable, y debería mejorarse mediante el cribado y la identificación de los factores de riesgo de muerte para aplicar un tratamiento más agresivo para los que lo necesitan.
Uno de los factores de riesgo reconocido es la clasificación funcional de la disnea de la NYHA (New York Heart Association): si es de clase IV, el índice de supervivencia es muy bajo. Otro factor es la prueba de DLCO: si es menor del 35% del valor previsto, que refleja la gravedad de la microangiopatía pulmonar, el pronóstico es peor (1). También se ha mostrado que los pacientes varones presentan un peor pronóstico (2) que las pacientes mujeres y debido a que el sexo es un factor de riesgo no modificable, los varones deben recibir un tratamiento más agresivo.
Otro factor de riesgo importante es el TAPSE, que mide el ascenso de la válvula tricúspide durante la sístole, reflejando así la función ventricular derecha; si el TAPSE es mayor de 17 mm, el pronóstico es bueno, mientras que si es de 17 mm o menor, lo que indica presencia de insuficiencia ventricular derecha, el pronóstico es malo (3). La evaluación eco cardiográfica de la presión sistólica de la arteria pulmonar (PAP sistólica) no es útil para el tratamiento de los pacientes con HAP; la función ventricular derecha, el TAPSE y el tamaño de las cavidades derechas resultan más importantes.
Una medida importante tanto al inicio como después de 4 meses de tratamiento de primera línea es el índice cardíaco (IC); si es mayor de 2,7 l/min/m2 la supervivencia es mayor, mientras que un índice menor de 2,7 l/min/m2 indica fracaso del tratamiento, y debería considerarse la puesta en marcha de un tratamiento combinado más agresivo (4).
En la cohorte del estudio REVEAL, la mayoría de los pacientes presentaban HAP idiopática (HAPI), aproximadamente el 25% tenía HAP asociada a ETC y el 15% ES, o sea que la puntuación de riesgo de muerte de nueve dominios obtenido en este estudio no puede aplicarse directamente a la población con ETC sin que se realice una demostración formal (5).
Los dominios son: la causa de la HAP (un punto en caso de ETC), factores demográficos y comorbilidades (edad y función renal), clasificación funcional de la NYHA (un punto para la clase III, 2 puntos para la clase IV), constantes vitales (frecuencia cardíaca y presión sanguínea sistólica), prueba de la marcha de 6 minutos (existen dudas sobre su aplicabilidad en pacientes con ES), niveles de BNP, presencia de derrame pericárdico por ecocardiograma (pero no PAP), DLCO (con un punto de corte del 32% del valor previsto o menos) y datos del cateterismo cardíaco derecho (medias de la presión auricular derecha y la resistencia vascular pulmonar)(5).
Cuanta mayor es la puntuación, peor es el pronóstico (supervivencia). Sin embargo, frente a los pacientes con ETC no hay que confiarse demasiado, ya que se ha descubierto que, si la puntuación REVEAL es mayor o igual que 8 en pacientes con clases funcionales IIIII de la OMS, la supervivencia es la misma que en pacientes con clase funcional IV de la OMS (6).
Un reciente metanálisis reveló que todos los factores pronósticos de muerte identificados en pacientes con HAPI, especialmente la presión auricular derecha y el IC, son válidos en la HAP asociada a ES (7).
En la cohorte del estudio REVEAL también se informó que la supervivencia de los pacientes con HAP asociada a ETC fue peor que en los pacientes con HAP asociada a lupus eritematoso sistémico y HAP asociada a enfermedad mixta del tejido conectivo(8).
Lo mismo se observa al comparar pacientes con HAP asociada a ES con pacientes con HAPI, probablemente debido a que los pacientes con ES son de mayor edad y padecen enfermedad multisistémica.
Lo que resulta claro es que la diferencia no se debe a los factores hemodinámicos, ya que los pacientes con HAPI presentan una resistencia vascular pulmonar media mayor. Sin embargo, los pacientes con HAP asociada a ES presentan un peor pronóstico (9). En este sentido, existen pruebas de que el 20-30% de los pacientes con ES padecen una miocardiopatía específica10 y, si el ventrículo derecho está afectado, puede favorecer el desarrollo de insuficiencia ventricular derecha.
Hasta los pacientes con ES que tienen HAP del grupo 111 (sin ninguna enfermedad intermedia, una situación debatible) pueden tener fibrosis bibasal; datos no publicados del registro francés de HAP indican que la HAP del grupo 1 con ES y sin fibrosis pulmonar bibasal según la TACAR puede tener un mejor pronóstico que la fibrosis bibasal (se debate si este último grupo es una mezcla de pacientes de los grupos 1 y 3).
CONCLUSIONES
Los factores de riesgo de muerte en pacientes con HAP asociada a ES/ETC, que generalmente necesitan un tratamiento más agresivo, incluyen:
• La clase funcional de la NYHA III/IV en el momento del diagnóstico y a los 4 meses de comenzar el tratamiento de primera línea para la HAP.
• DLCO menor que 35 % del valor previsto en el momento del diagnóstico.
• Varones.
• IC menor que 2,5 l/min/m2 en el momento del diagnóstico y a los 4 meses de comenzar el tratamiento de primera línea para la HAP.
• TAPSE menor que 17 mm.
• Presencia de miocardiopatía en la ES según resonancia magnética nuclear (RMN).
• Presencia de un componente de enfermedad veno-oclusiva.
• Enfermedad pulmonar intersticial bibasal.
• Presencia de pericarditis.
Para finalizar, es importante recordar que las recomendaciones actuales(12) aconsejan normalizar la función ventricular derecha, definida por una presión auricular derecha menor que 8 mmHg e IC mayor que 2,5 l/min/m2, como objetivo del tratamiento de la HAP.
Para aquellos interesados en profundizar más sobre este tema, se ha creado un curso on-line de la EULAR/EUSTAR sobre ES, con la participación de 81 catedráticos universitarios.
REFERENCIAS:
1. Hachulla E, Launay D, Mouthon L, Sitbon O, Berezne A, Guillevin L, et al. Is pulmonary arterial hypertension really a late complication of systemic sclerosis? Chest. 2009 Nov; 136(5):1211-9.
2. Launay D, Sitbon O, Hachulla E, Mouthon L, Gressin V, Rottat L, et al. Survival in systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension in the modern management era. Ann Rheum Dis. 2013 Dec; 72(12):1940-6.
3. Mathai SC, Sibley CT, Forfia PR, Mudd JO, Fisher MR, Tedford RJ, et al. Tricuspid annular plane systolic excursion is a robust outcome measure in systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension. J Rheumatol. 2011 Nov; 38(11):2410-8.
4. Launay D, Sitbon O, Le Pavec J, Savale L, Tchérakian C, Yaïci A, et al. Long-term outcome of systemic sclerosis-associated pulmonary arterial hypertension treated with bosentan as first-line monotherapy followed or not by the addition of prostanoids or sildenafil. Rheumatology (Oxford). 2010 Mar; 49(3):490-500.
5. Benza RL, Miller DP, Gomberg-Maitland M, Frantz RP, Foreman AJ, Coffey CS, et al. Predicting survival in pulmonary arterial hypertension: Insights from the Registry to Evaluate Early and Long-Term Pulmonary Arterial Hypertension Disease Management (REVEAL). Circulation. 2010 Jul 13; 122(2):164-72.
6. Kane GC, Maradit-Kremers H, Slusser JP, Scott CG, Frantz RP, McGoon MD. Integration of clinical and hemodynamic parameters in the prediction of long-term survival in patients with pulmonary arterial hypertension. Chest. 2011 Jun;139(6):1285-93.
7. Lefèvre G, Dauchet L, Hachulla E, Montani D, Sobanski V, Lambert M, et al. Survival and prognostic factors in systemic sclerosis-associated pulmonary hypertension: A systematic review and meta-analysis. Arthritis Rheum. 2013 Sep; 65(9):2412-23.
8. Chung L, Liu J, Parsons L, Hassoun PM, McGoon M, Badesch DB, et al. Characterization of connective tissue disease-associated pulmonary arterial hypertension from REVEAL: Identifying systemic sclerosis as a unique phenotype. Chest. 2010 Dec; 138(6):1383- 94.
9. Clements PJ, Tan M, McLaughlin V V, Oudiz RJ, Tapson VF, Channick RN, et al. The pulmonary arterial hypertension quality enhancement research initiative: comparison of patients with idiopathic PAH to patients with systemic sclerosis-associated PAH. Ann Rheum Dis. 2012 Feb; 71(2):249-52.
10. Hachulla AL, Launay D, Gaxotte V, de Groote P, Lamblin N, Devos P, et al. Cardiac magnetic resonance imaging in systemic sclerosis: a cross-sectional observational study of 52 patients. Ann Rheum Dis. 2009 Dec; 68(12):1878-84.
11. Hoeper MM, Bogaard HJ, Condliffe R, Frantz R, Khanna D, Kurzyna M, et al. Definitions and diagnosis of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24; 62(25 Suppl):D42-50.
12. McLaughlin VV, Gaine SP, Howard LS, Leuchte HH, Mathier MA, Mehta S, et al. Treatment goals of pulmonary hypertension. J Am Coll Cardiol. 2013 Dec 24; 62(25 Suppl):D73-81.
