En la 21st United European Gastroenterology Week, organizada por la Unión Europea Gastroenteróloga (UEG) y realizada en la ciudad de Berlin, Alemania, se expusieron entre otros importantes temas la Constipación crónica: Hablando de los síntomas.
Prucalopride está autorizado para uso dentro de la Unión Europea para el “tratamiento sintomático de la constipación crónica en mujeres en las cuales los laxantes no han provisto un alivio adecuado”. Aunque la indicación parece simple, no lo es tanto al detenerse a pensar qué significa: “alivio adecuado con laxantes”.
Dado que según los criterios de Roma III la definición de constipación crónica incluye un grupo de síntomas y elementos cabe preguntarse cuál de ellos hay que tomar como medida de alivio adecuado (o inadecuado): ¿el esfuerzo defecatorio? ¿Las heces grumosas o duras? ¿La frecuencia defecatoria? ¿Otras?
El esfuerzo defecatorio y las heces duras o grumosas son los síntomas más importantes de la constipación crónica (1), pero también están presentes: i) la sensación de plenitud o distensión abdominal; ii) la incapacidad para eliminar la materia fecal; iii) la defecación infrecuente; entre otros. Se deben elegir qué síntomas incluir y cuáles no para decidir si el alivio es adecuado.
Para los pacientes la cuestión parece bastante sencilla. En diferentes regiones de Europa un tercio de los pacientes con constipación crónica se muestra insatisfecho con el tratamiento con laxantes, y otro tercio manifiesta estar satisfecho.
Los pacientes insatisfechos componen el grupo más problemático, ya que tratan de obtener alivio por cualquier medio.
Dentro de este grupo, sólo el 26% nunca ha excedido la dosis recomendada de la medicación (2). El resto toma dosis excesivas de laxantes, muchos en forma esporádica, pero el 10% lo hace dos o tres veces por semana; el 3% más de 4 veces por semana, y diariamente otro 3%.
Las razones que esgrimen los pacientes como causa de su insatisfacción están relacionadas con la eficacia: no actúa bien; los resultados son inconsistentes; no resuelve todos los síntomas; y con la seguridad o la tolerabilidad: efectos adversos.
Sin dudas, el grupo insatisfecho con la eficacia es el que tenderá a exceder la dosis de medicación. Si bien los laxantes por lo general son considerados seguros —sobre todo con el uso generalizado y en dosis excesivas— se asocian, por ejemplo: i) con riesgo de alteraciones hidroelectrolíticas [depleción de líquidos, hipokalemia]; ii) distensión abdominal; iii) flatulencia; iv) diarrea; v) cólicos.
En el mejor de los casos estos pacientes consultarán al médico, y éste encontrará las características compatibles con el diagnóstico de constipación crónica a través de un buen interrogatorio y un examen físico, y buscará signos de alarma.
En caso de encontrarse esos signos se procede con evaluaciones adicionales; en caso contrario, se debe descartar cualquier droga que provoque constipación y que pueda ser interrumpida (por ejemplo, opiáceos).
De este modo se llega al diagnóstico de constipación crónica, probablemente sobre la base de los criterios de Roma III, aunque no necesariamente se apliquen de manera estricta (3).
Además de medidas dietéticas y de estilo de vida probablemente se recurra a algún laxante para el tratamiento inicial.
Si la respuesta se considera adecuada se pasa a la gestión a largo plazo; de lo contrario, se puede considerar un segundo laxante y nuevamente evaluar la respuesta.
En caso de respuesta inadecuada se deben interrumpir los laxantes e iniciar prucaloprida, evaluando nuevamente la respuesta; si es inadecuada será preciso recurrir a pruebas diagnósticas adicionales.
Es evidente que durante este proceso se debe decidir varias veces si la respuesta terapéutica es adecuada, lo que puede no ser difícil para un gastroenterólogo, pero sí para un médico clínico no tan involucrado en la evaluación de síntomas gastrointestinales; y menos aún en la constipación crónica.
La escala visual de tránsito ha sido desarrollada y distribuida por Shire Pharmaceuticals a todos los gastroenterólogos de Bélgica como una herramienta para facilitar el manejo de los pacientes con constipación crónica. Consta de dos círculos desplazables que son usados por el paciente para indicar la parte del tiempo: i) que está constipado; ii) que tiene diarrea; iii) que tiene deposiciones normales. Aunque esta herramienta tiene la limitación de que la consistencia de las heces la evalúa el paciente cuenta con el beneficio de ser simple y útil.
Es probable que se deban tener en cuenta más síntomas, y por este motivo se tiene con la posibilidad de organizar un panel de expertos con el sistema Delphi.
El método Delphi se utiliza para obtener opinión de expertos por consenso en ausencia de evidencia definitiva proveniente de ensayos clínicos.
Las preguntas se envían a cada experto para ser individualmente contestadas sin influencia externa (no hay una reunión donde el criterio de un experto pueda influir sobre el de los otros). Las opiniones son analizadas mediante estadística descriptiva.
En el caso que se describe el proceso se inició con la participación de un coordinador académico y un grupo directivo de 5 expertos europeos que en una rueda inicial evaluaron ejemplos de síntomas, escalas de puntuación, cuestionarios y listas de chequeo de constipación crónica arribando a un grupo de preguntas que podían ser evaluadas en ese proceso.
El cuestionario tenía 84 proposiciones, revisadas y aprobadas por el grupo directivo, que expresaban lo que podría reflejar “la falla para proveer alivio adecuado”, y debían ser calificadas sobre una escala de 1 a 5 puntos, desde “completamente de acuerdo” hasta “completamente en desacuerdo”.
Por ejemplo, una pregunta fue: “A lo largo de las últimas 2 semanas cómo calificaría las defecaciones incompletas: ¿Como la sensación de que ha sido incompleta o como no terminada?”.
El criterio asociado fue que una respuesta de “muy frecuentes/ severas” por parte del paciente representa que el tratamiento vigente había fallado en proveer alivio adecuado.
Los cuestionarios con las 84 proposiciones fueron enviados a 18 expertos que los completaron y los devolvieron. Las puntuaciones fueron recolectadas electrónicamente, evaluadas estadísticamente, y se construyeron gráficos para comparar la severidad de los síntomas con el nivel de aceptación como falla para proveer alivio adecuado.
Cuando la mediana de puntuación era mayor que 4 se consideraba que reflejaba la opinión positiva del panel.
Según este criterio: i) el número de deposiciones de 2 o menos por semana; ii) las heces muy duras frecuentes y, especialmente, muy frecuentes o todo el tiempo; iii) el dolor abdominal severo o muy severo, fueron considerados por el panel como reflejo de alivio inadecuado de la constipación crónica en la primera ronda.
Sobre la base de los resultados de la primera ronda se construyó un cuestionario de segunda ronda compuesto por sólo 17 proposiciones, también sobre una escala de puntuación de 5 puntos, que fue enviada a los expertos. En esta ronda el punto de corte para la aceptación fue fijado en una puntuación de 4 o 5 por más del 80% del panel.
Por ejemplo, una proposición de esta segunda ronda fue:
“Ocurre falla en proveer alivio adecuado en relación al número de deposiciones cuando el número de días con deposiciones es considerado inadecuado por el paciente y se asocia con menos de 3 días con defecación por semana.”
El contenido final del instrumento fueron los siguientes 5 ítems simples
• El paciente reporta un número inadecuado de deposiciones la mayor parte del tiempo y ocurren defecaciones completas menos de 3 días por semana.
• El paciente en la mayoría de las ocasiones debe hacer fuerza (el esfuerzo defecatorio va en aumento).
• No hay mejoría de la consistencia de las heces con el tratamiento vigente; y la puntuación en la Escala de Heces de Bristol es menor que 3 (duras y grumosas o muy duras y pequeñas).
• El paciente reporta mejoría insuficiente de otro signo o síntoma de constipación crónica (como molestia, dolor o distensión) con el tratamiento vigente.
• La escasa tolerabilidad del tratamiento vigente provoca que el alivio provisto sea inaceptable para el paciente.
Estos criterios fueron volcados en un cuestionario que incluía la Escala de Heces de Bristol en un formulario para que contestaran los pacientes, de modo tal que si había, al menos, dos respuestas negativas se podía considerar una falla en la provisión de alivio adecuado.
Luego fue evaluado el desempeño del cuestionario en la práctica clínica en una cohorte de pacientes consecutivos con constipación crónica según los criterios de Roma III bajo tratamiento. Los pacientes fueron evaluados en forma ambulatoria, y en el 68% de los mismos el médico decidió cambiar la terapia.
Las respuestas al cuestionario previamente administrado a los pacientes mostraron el 73% de 2 ítems negativos, o más, y el 81% de un ítem negativo, o más. Tomando como punto de corte los 2 ítems negativos la concordancia con la decisión de los médicos fue del 77% con un valor k de 0.55; y tomando como punto de corte un solo ítem la concordancia fue del 86% con un valor k de 0.73. Estos resultados preliminares requieren validación.
En síntesis
• La constipación crónica se asoció con múltiples síntomas.
• Muchas mujeres percibieron que los laxantes no lograron proveer alivio adecuado.
• Prucaloprida puede indicarse a estas pacientes, pero ¿cómo evaluar el fracaso terapéutico si en la constipación crónica no ha sido determinado?
• Un panel Delphi desarrolló un cuestionario de 5 ítems para evaluar el fracaso terapéutico en la constipación crónica.
• Los resultados iniciales mostraron que la falla para proveer alivio en uno de esos ítems se asoció con ajuste del tratamiento de la constipación crónica por médicos no expertos.
• El cuestionario utilizado requiere validación adicional, preferiblemente en múltiples centros.
Referencias
1 Pare P, Ferrazzi S, Thompson WG, Irvine EJ & Rance L. An epidemiological survey of constipation in Canada: definitions, rates, demographics, and predictors of health care seeking. Am J Gastroenterol 96, 3130-7 (2001).
2 Emmanuel A, et al. Factors affecting satisfaction with treatment in European women with chronic constipation: An internet survey. United Eur Gastroenterol J 1, 375-384 (2013).
3 Tack J, et al. Diagnosis and treatment of chronic constipation: An European perspective. Neurogastroenterol Motil 23, 697-710 (2011).
