CONGRESO UEGW – DESAFÍOS QUE ENFRENTAN LOS PACIENTES QUE TOMAN INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES
En la Semana de los Estados Europeos de Gastroenterología, organizada por la Unión Europea Gastroenteróloga y realizada en la ciudad de Viena, Austria, se expuso, entre otras importantes ponenecias, los nuevos inhibidores de la bomba de protones para los actuales pacientes.
Los pacientes que hoy toman inhibidores de la bomba de protones (IBP) tienen diversas necesidades: i) rápida mejoría de los síntomas; ii) alivio de los síntomas persistentes y nocturnos; iii) control de las manifestaciones atípicas y extra esofágicas del reflujo gastroesofágico (RGE); iv) despejar las dudas acerca del riesgo de desarrollo de cáncer secundario a la ingesta crónica de estos medicamentos.
Según se pudo observar en una revisión sistemática recientemente publicada (1) el RGE es una enfermedad altamente prevalente en todo el mundo que constituye el motivo de consulta ambulatoria más frecuente entre los trastornos gastrointestinales (2).
El RGE se asocia con elevado impacto sobre la calidad de vida de los pacientes (3) produciendo estrés emocional, trastornos en la alimentación y en el sueño, disfunción física y social y reducción de la vitalidad.
Los estudios fármaco económicos realizados en diferentes países europeos sugirieron que el RGE se asoció con una significativa pérdida de productividad y de días de trabajo (4).
Un estudio llevado a cabo en Estados Unidos sobre 218 pacientes con RGE mostró que cuando los síntomas fueron típicos el costo anual asociado con la enfermedad fue significativamente menor al reportado cuando hubo síntomas extraesofágicos (tos, dolor de garganta, asma, drenaje post-nasal) (5).
El mayor costo asociado al manejo del reflujo extraesofágico (REE) estuvo constituido por el uso de los IBP. Esto se explica porque la eficacia de los IBP para el control de los síntomas extraesofágicos fue claramente inferior en relación con la capacidad de estas drogas para controlar los síntomas gastroesofágicos.
Una de las principales necesidades no del todo satisfechas para los pacientes con RGE es la persistencia de los síntomas a pesar del tratamiento con IBP.
Se estima que el 35% de los pacientes medicados con una toma diaria de IBP cree que su tratamiento falla porque no proporciona un completo control de los síntomas. El 42% debe complementar su tratamiento con otra droga, en general productos de venta libre, y el 22% toma una segunda dosis diaria de IBP (6).
La persistencia de los síntomas puede obedecer a numerosas causas. Una es que el diagnóstico no haya sido el correcto y que no se trate de un verdadero RGE no-erosivo (RGENE).
La completa resolución de los síntomas asociados al RGE con la terapia con IBP en primer lugar dependerá de la realización de un correcto diagnóstico.
Un importante diagnóstico diferencial es la pirosis funcional que se define por la presencia, durante al menos 6 meses, de sensación de quemazón retroesternal en ausencia de alteraciones estructurales o metabólicas, y RGENE o trastornos motores que podrían ser causa de los síntomas.
La pirosis funcional se caracteriza por presentar una impedanciometría normal, con índice de reflujo negativo, con ausencia de anormalidades histológicas, y sin respuesta adecuada a los IBP.
Otro cuadro clínico que se puede mencionar es la hipersensibilidad al ácido. Un cuadro que se acompaña con una impedanciometría normal y un índice de reflujo positivo con respuesta a los IBP.
La presencia de un bolsillo ácido (acid pocket) es otra causa de persistencia de los síntomas. Se trata de un reservorio a partir del cual ocurre el reflujo, incluso en presencia del IBP.
Según fue demostrado en un estudio clínico en el que se evaluaron 36 pacientes —18 bajo terapia con IBP y 18 sin tratamiento— los IBP pudieron afectar el tamaño, la acidez o la posición del bolsillo ácido, lo cual contribuyó a la eficacia del tratamiento en pacientes con RGE. (7)
Los estudios recientes han demostrado la existencia de diferentes polimorfismos genéticos, los cuales se pueden asociar con más rápida metabolización de los IBP, lo cual impactaría en la respuesta clínica al tratamiento.
En estas circunstancias podría evaluarse la adición de otras terapias, como antiácidos, alginatos, agentes proquinéticos o, incluso, antidepresivos.
Los cambios en el estilo de vida han sido propuestos como una manera de abordar el manejo de pacientes con RGE y síntomas persistentes a pesar de la terapia con IBP.
La vida actual ha llevado a importantes modificaciones en los hábitos dietarios, tales como, por ejemplo: omitir el desayuno, y al incremento en los niveles de estrés que, a su vez, puede llevar a una baja adherencia a la medicación.
Es necesario intensificar la educación de los pacientes a fin de lograr mejorar la adherencia a los tratamientos, ya que, según se estima, alrededor del 50% de los individuos sometidos a tratamientos crónicos no cumple con las indicaciones médicas en forma adecuada.
No existe evidencia científica seria que sustente la idea de que el tratamiento crónico con IBP se asocia con mayor riesgo de desarrollo de cáncer.
En conclusión, la prevalencia del RGE se ha incrementado en los últimos años. A pesar del tratamiento con IBP cada vez existe mayor inquietud por la persistencia de los síntomas.
Las circunstancias de la vida de los pacientes se han modificado enormemente, por lo que es necesario ajustar los tratamientos a las necesidades de cada individuo. Las terapias con IBP deben ser globalmente mejoradas.
Referencias
1 El-Serag HB, Sweet S, Winchester CC, Dent J. Update on the epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut 2014 Jun; 63(6):871-80.
2 Peery AF, Dellon ES, Lund J, Crockett SD, McGowan CE, Bulsiewicz WJ, et al. Burden of gastrointestinal disease in the United States 2012 update. Gastroenterology 2012 Nov; 143(5):1179-87.
3 Kahrilas PJ, Jonsson A, Denison H, Wernersson B, Hughes N, Howden CW. Impact of regurgitation on health-related quality of life in gastro-oesophageal reflux disease before and after short-term potent acid suppression therapy. Gut 2014 May; 63(5):720-6.
4 Gisbert JP, Cooper A, Karagiannis D, Hatlebakk J, Agréus L, Jablonowski H, et al. Impact of gastroesophageal reflux disease on work absenteeism, presenteeism and productivity in daily life: a European observational study. Health Qual Life Outcomes 2009 Oct 16; 7:90.
5 Boeckxstaens G, El-Serag HB, Smout AJ, Kahrilas PJ. Symptomatic reflux disease: the present, the past and the future. Gut 2014 Jul; 63(7):1185-93.
6 Chey WD, Mody RR, Wu EQ, Chen L, Kothari S, Persson B, et al. Treatment patterns and symptom control in patients with GERD: US community-based survey. Curr Med Res Opin 2009 Aug; 25(8):1869-78.
7 Rohof WO, Bennink RJ, Boeckxstaens GE. Proton pump inhibitors reduce the size and acidity of the acid pocket in the stomach. Clin Gastroenterol Hepatol 2014 Jul; 12(7):1101-1107.
