Congreso UEGW – La enfermedad intestinal inflamatoria en el contexto de los trastornos inmunológicamente mediados
En el Congreso UEG, realizado en la ciudad de Berlín, Alemania, se trató,entre otras importantes ponencias, la exploración de los lazos inmunológicos que podrían repercutir sobre la terapia de la enfermedad intestinal inflamatoria.
Es bien sabido que la enfermedad intestinal inflamatoria (EII) se puede asociar con otros trastornos inflamatorios que pueden considerarse manifestaciones extra intestinales o comorbilidades, incluyendo: compromiso cutáneo, vascular, articular axial o periférico y ocular.
Estos trastornos inflamatorios inmunológicamente mediados (TIIM) considerados manifestaciones extra intestinales (MEI) particularmente difíciles de tratar —compromiso ocular, úlceras orales, colangitis esclerosante primaria, espondilitis anquilosante y artritis periférica, eritema nodoso y pioderma gangrenoso— ocurren sólo en algunos pacientes con EII, pero pueden tener un considerable impacto sobre la condición clínica global del paciente, su calidad de vida y el rendimiento laboral, ya sea directamente o a través de sus comorbilidades asociadas.
Los TIIM están geno y fenotípicamente relacionados, pero pueden variar y superponese considerablemente en pacientes individuales.
Mientras que algunas MEI —tales como: la artropatía periférica, el eritema nodoso y la episcleritis— siguen un curso paralelo al de la EII: y otras, tales como: la artropatía axial, el pioderma gangrenoso, la uveítis y, peor aún, la colangitis esclerosante primaria, tienen una evolución independiente de la actividad de la EII.
Usando el inmunochip para comparar más de 36.000 pacientes con EII con 40.000 controles se encontró un enorme número de genes involucrados en la enfermedad; pero la superposición de esos genes, involucrados tanto en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa, fue la regla más que la excepción, lo que ha llevado a pensar que estas dos formas de EII representan los extremos de un espectro continuo con muchos pacientes con formas intermedias de la enfermedad, cuya presentación clínica (fenotipo) además puede ser inestable a lo largo del tiempo.
El análisis detallado de la familia de un paciente con lupus eritematoso sistémico severo permitió encontrar varios familiares inmunodeficientes —muchas de las MEI en realidad son inmunodeficiencias, más que enfermedades autoinmunes—, otros con enfermedades reumáticas y otros con enfermedad de Crohn.
Los genes involucrados en la EII también han sido relacionados con otras enfermedades inmunológicamente mediadas y no mediadas; entre las mismas están: i) la esclerosis múltiple; ii) la artritis reumatoide; iii) la dermatitis atópica; iv) la lepra; v) el vitíligo; vi) las diabetes tipos 1 y 2; vii) la psoriasis; viii) el asma.
En síntesis:
• Los genes involucrados en los TIIM no son exclusivos, ya que puede haber una considerable superposición entre las indicaciones.
• Un sustrato genético similar se puede asociar con fenotipos muy diferentes.
• Los síndromes superpuestos y las comorbilidades son clínicamente subestimados.
Los pacientes con psoriasis y artritis reumatoide tienen mayor riesgo de morbimortalidad cardiovascular, y la relación parece ser debido a la presencia de inflamación sistémica crónica. Ciertos genes implicados en la psoriasis también se asocian con la enfermedad cardiovascular, particularmente la enfermedad coronaria y el infarto de miocardio.
En pacientes con EII se ha encontrado aumento de los riesgos de infarto de miocardio, del accidente cerebrovascular y la muerte por causa cardiovascular; y más elevado en sujetos con brotes de la enfermedad y con EII persistente. Contrariamente, en los pacientes en remisión los riesgos de infarto de miocardio, de accidente cerebrovascular y de muerte cardiovascular se aproximaron a los de los controles.
La inflamación, reflejada por el uso de corticoides, puede ser un marcador de control incompleto de la enfermedad, y la susceptibilidad genética para el desarrollo de una comorbilidad puede transformarse en una herramienta para la predicción del riesgo permitiendo una medicina personalizada a través del control de la inflamación en los individuos de alto riesgo.
En el ensayo CHARM la terapia de los pacientes con enfermedad de Crohn con distintas dosificaciones de adalimumab resolvió la artritis/artralgia, en comparación con placebo, en los pacientes que la sufrían (1). Con infliximab, las tasas de respuesta en los niveles intestinal y articular han sido paralelas.
Estas observaciones indican mecanismos inflamatorios compartidos entre los distintos TIIM. En la actualidad, las terapias se seleccionan solamente sobre la base de la enfermedad diagnosticada. En el futuro, en la decisión también deberían intervenir los mecanismos patogénicos involucrados y la actividad. Las terapias dirigidas son eficaces en múltiples TIIM, pero las respuestas varían según la indicación.
La respuesta a la terapia puede contribuir a definir los mecanismos patogénicos y permitir el desarrollo de marcadores moleculares que guíen el uso de estas terapias a través de distintas indicaciones.
En síntesis:
• Genética y fenotípicamente la EII se asocia con numerosos otros TIIM.
• El impacto de estas comorbilidades es considerable sobre la calidad de vida de los pacientes con EII.
• Entre estas enfermedades es importante la superposición genética y clínica.
• La respuesta a la terapia puede servir para identificar similitudes y diferencias entre distintas enfermedades y dentro de una misma enfermedad; y podría permitir guiar la terapia con ciertos marcadores moleculares.
Referencia
1 Emery P, et al. Less radiographic progression with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate monotherapy across the spectrum of clinical response in early rheumatoid arthritis. J Rheumatol 36, 1429–41 (2009).
