Congreso UEGW – Manejo del paciente con EII, con inflamación generalizada inmunológicamente mediada
En la versión Nº21 del Congreso organizado por la Asociación Europea de Gastroenterologia, realizada en Berlín, Alemania, se discutió sobre el intestino, el hueso y la piel y los lazos inmunológicos que podrían repercutir sobre la terapía de la enfermedad intestinal inflamatoria.
La etiología de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y sus manifestaciones extra intestinales es desconocida, y otros TIIM se asocian con la EII.
Comprender estas asociaciones puede tener una repercusión importante sobre el tratamiento de la enfermedad y sus desenlaces. En particular, tanto la colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn se asocian con espondilitis anquilosante, AR, psoriasis y otros trastornos musculo esqueléticos.
Las manifestaciones extra intestinales son más frecuentes en la enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa a lo largo del curso de la enfermedad, y los pacientes con enfermedad de Crohn y compromiso colónico tienen más manifestaciones extra intestinales que los que sólo tienen compromiso exclusivamente ileal(1).
Caso clínico
Este caso es útil para poner en contexto la coexistencia de distintos TIIM.
Una mujer de 28 años de edad consultó por dolor abdominal de 3 meses de evolución; desde hacía 8 semanas presentaba 4 deposiciones sanguinolentas diarias. El cultivo de materia fecal, la prueba para toxina de C. difficile y el examen parasicológico fueron negativos. El tratamiento empírico con metronidazol no tuvo efecto. Al examen físico se observó un abdomen levemente doloroso, lesiones psoriásicas en miembros inferiores y región glútea, sin otros hallazgos significativos. El laboratorio fue normal, excepto por ligera anemia y elevada proteína C reactiva.
La colonoscopia encontró inflamación continua desde el margen anal hasta la flexura esplénica; a partir de ahí el colon estaba completamente normal. La enteroscopia por resonancia magnética nuclear y la video endoscopia por cápsula fueron normales.
Las pruebas para autoanticuerpos (ANCA, ASCA) y un panel de anticuerpos antifúngicos fueron todos negativos.
El examen histológico realizado por un patólogo experto encontró inflamación crónica continua del tipo de EII.
Es importante señalar las diferencias entre dos diagnósticos que son frecuentemente confundidos entre sí.
La EII no-clasificada (Inflammatory Bowel Disease Unclassified [IBDU]) es el término que mejor se ajusta a la minoría de los casos en los cuales no se puede establecer una distinción definitiva entre colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn y otras causas de colitis sobre la base de la historia clínica, los hallazgos endoscópicos, la histopatología de múltiples biopsias mucosas y la radiología apropiada.
En cambio, la colitis indeterminada es un término reservado para los patólogos para describir un espécimen de colectomía con características superpuestas de colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn que tiene factores pronósticos típicos relacionados con futuras cirugías.
La distinción entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn no siempre es sencilla, y es importante por varias razones que incluyen el tratamiento; por ejemplo: usar mesalazina, introducir precozmente terapia anti-TNF/ azatioprina y la estrategia ante un paciente refractario (ciclosporina, cirugía); y, en caso de optar por el tratamiento quirúrgico, decidir cuál de ellos (ileostomía, bolsa) y qué complicaciones de la bolsa puede esperar el paciente, entre otras.
La EII no–clasificada es más común en pacientes jóvenes.
En una cohorte muy amplia la frecuencia de EII no clasificada fue del 12% en sujetos de menos de 18 años, en comparación con el 6% en individuos de mayor edad.
Las modalidades útiles para evaluar la EII no–clasificada incluyen: la endoscopia, la endoscopia con cápsula, la histología, la serología y la genética.
Si bien en el hallazgo endoscópico de compromiso colónico continuo y confluente la demarcación clara de la inflamación y el compromiso rectal son las características más útiles para diferenciar entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, no hay ninguna característica endoscópica específica en la colitis ulcerosa.
La endoscopia por cápsula puede ser útil para diferenciar entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, ya que es el método más sensible para detectar lesiones del intestino delgado.
No obstante, el diagnóstico de la enfermedad de Crohn no puede basarse solamente en la endoscopia de intestino delgado con cápsula, ya que los hallazgos no son específicos de la enfermedad de Crohn.
Sin embargo, una endoscopia de intestino delgado con cápsula negativa tiene un elevado valor predictor negativo para la enfermedad de Crohn del intestino delgado.
En un estudio se evaluaron histológicamente las piezas quirúrgicas luego de la colectomía en busca de características distintivas de enfermedad de Crohn, y se trataron de correlacionar los hallazgos con el curso clínico posterior.
En primer lugar, los patólogos no pudieron determinar las características histológicas distintivas entre colitis ulcerosa y colitis indeterminada.
Más aún, no se observaron diferencias en la frecuencia de inflamación aguda o crónica de la bolsa entre los grupos que fueron clasificados como colitis ulcerosa y colitis indeterminada.
Las conclusiones fueron: i) que no había características histológicas que permitieran predecir las complicaciones de la bolsa; ii) que la colectomía precoz no contribuyó al diagnóstico ni a la predicción del desenlace clínico.
Las guías de la ECCO reconocen que no hay un goldstandard para el diagnóstico de la enfermedad de Crohn y que, por lo tanto, el dictamen debe basarse en el juicio clínico y en el uso combinado de todas las herramientas disponibles, incluyendo endoscopia, histología, radiología y determinaciones bioquímicas.
Actualmente no se recomiendan las pruebas genéticas para el diagnóstico y el manejo rutinario de la enfermedad de Crohn, entre otros motivos por la gran cantidad de genes involucrados y la elevada superposición con los relacionados también con la colitis ulcerosa.
La paciente del caso clínico presentado fue tratada con corticoides seguidos de 5-ASA. A los 2 meses fue hospitalizada con una exacerbación y se pasó a tratamiento con corticoides más 6-mercaptopurina. Luego fue hospitalizada con pancreatitis, y pasó a tratamiento con infliximab, con el que se logró la remisión.
No volvió a la consulta e interrumpió la terapia con infliximab, y a los 6 meses sufrió otra exacerbación; se inició nuevamente infliximab más hidrocortisona, pero experimentó una reacción muy severa a la infusión. Se realizó una endoscopia que mostró inflamación severa, y la paciente experimentó un brote severo de la psoriasis.
En estos casos, las alternativas son:
• Médicas:
– repetir la terapia con corticoides;
– MTX es eficaz para la psoriasis y podría ser útil para la EII;
– pasar a adalimumab;
– otro agente biológico.
• Quirúrgicas:
– ileostomía;
– bolsa ileal con anastomosis anal.
La presencia de serología positiva para ANCA indica un riesgo mucho mayor de desarrollar inflamación de la bolsa ileal, en comparación con los pacientes con serología negativa (2,3).
El estudio más grande realizado hasta la fecha encontró que una combinación de pruebas genéticas y serológicas más datos clínicos (tabaquismo) permitieron predecir las complicaciones de la bolsa ileal.
La paciente del caso clínico rechazó la cirugía.
Entre las opciones médicas estuvo MTX, que es eficaz en la enfermedad de Crohn. La evidencia de eficacia en la colitis ulcerosa consiste solamente en series de casos (aunque hay un estudio prospectivo en curso), y es eficaz para el tratamiento de la psoriasis. No obstante, la paciente deseaba concebir, por lo que rechazó esta terapia.
De los agentes biológicos, los únicos eficaces para el tratamiento de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa, la psoriasis, y probablemente también la EII no–clasificada son los agentes anti-TNF.
La paciente fue tratada con adalimumab y logró la remisión tanto de la psoriasis como de la colitis.
Conclusiones
• La diferenciación entre colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn puede ser difícil.
• La terapia debe dirigirse al proceso inflamatorio.
• La EII no–clasificada no es una contraindicación para la cirugía, pero las complicaciones pueden ser más frecuentes.
• Si ocurren otras enfermedades mediadas inmunológicamente junto con EII se debe considerar el uso de una terapia capaz de tratar todas las manifestaciones:
– Actualmente, son los agentes anti-TNF.
Referencias
1 Veloso FT. Extraintestinal manifestations of inflammatory bowel disease: do they influence treatment and outcome? World J Gastroenterol 17, 2702–7 (2011).
2 Fleshner P, et al. Both preoperative perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody and anti-CBir1 expression in ulcerative colitis patients influence pouchitis development after ileal pouch-anal anastomosis. Clin Gastroenterol Hepatol 6, 561–8 (2008).
3 Hui T, et al. Serologic responses in indeterminate colitis patients before ileal pouch-anal anastomosis may determine those at risk for continuous pouch inflammation. Dis Colon Rectum 48, 1254–62 (2005).
