Congreso UEGW – Prucaloprida: ¿Cuáles son los beneficios de reducir los síntomas y mejorar la calidad de vida?
Otro de los intereantes temas que fueron expuestos en la 21 st United European Gastroentrology Week, organizado por la Unión Europea Gastroenteróloga y realizado en laciudad de Berlín, Alemania, fue, la constipación crónica: hablando de los síntomas.
El contenido intestinal es impulsado a través del intestino por el denominado reflejo peristáltico que se inicia por la detección por parte de mecano sensores de la distensión de la pared intestinal por el contenido, lo que provoca la activación de neuronas excitadoras e inhibidoras del sistema nervioso entérico que inducen una contracción oral y relajación aboral, respectivamente, del músculo liso intestinal.
Una manera de estimular este mecanismo en pacientes con constipación simplemente consiste en aumentar el volumen del contenido intestinal.
Esto se puede conseguir mediante agentes osmóticos o de masa que absorben agua, o estimulantes que aumentan la secreción o reducen la absorción. El resultado final es el mismo: un aumento del contenido de agua y del volumen de las heces, lo cual estimula el reflejo peristáltico. Obviamente, se requiere un sistema nervioso entérico normal para responder a la estimulación mecano sensorial por estos agentes.
Sin embargo, hay pacientes en los cuales el tránsito lento es provocado por disfunción sensorial o motora que altera la actividad peristáltica refleja.
La actividad motora intestinal es estimulada por la acetilcolina liberada a nivel sináptico. Las terminaciones pre sinápticas tienen receptores 5-HT4, que, al ser estimulados por serotonina u otro agonista, como prucaloprida, aumentan la liberación de acetilcolina y la peristalsis intestinal, normalizándola.
De este modo, la estimulación motora directa es responsable de la respuesta procinética a prucaloprida independiente del reflejo peristáltico que normaliza la defecación.
Los ensayos en intestino de cobayos muestran claramente que los pellets que contienen una solución de prucaloprida son propulsados mucho más rápidamente que los que contienen una solución control.
Los ensayos clínicos de fase III de prucaloprida incluyeron una fase de introducción de 2 semanas, al cabo de las cuales los pacientes con constipación crónica severa —en los cuales había fallado la terapia previa con laxantes— fueron aleatoriamente asignados para recibir 2 mg una vez al día de prucaloprida, 4 mg una vez al día de prucaloprida, o placebo una vez al día durante 12 semanas en forma doble-ciego.
Se evaluaron los síntomas diariamente, además de las evaluaciones globales del paciente y del cuestionario PAC-SYM, que incluye todas las manifestaciones de la constipación crónica a las 2, 4, 8 y 12 semanas. La calidad de vida (PAC-QoL) se determinó a las 4 y las 12 semanas.
En esta población de pacientes con constipación crónica severa en la cual había fracasado el tratamiento previo una cuarta parte (24.7%) logró la completa normalización de la defecación (promedio mayor o igual que 3 deposiciones espontáneas completas semanales durante las 12 semanas, la variable primaria) con la terapia de 2 mg una vez al día con prucaloprida versus 9.2% con placebo (1).
Los síntomas, tales como: la distensión abdominal y el excesivo esfuerzo defecatorio, son los más importantes y deterioran la calidad de vida en mayor medida que la frecuencia defecatoria en sí misma.
El tratamiento con placebo ejerció un pequeño efecto sobre estos síntomas; mientras que la terapia con prucaloprida tuvo un efecto de moderado a grande sobre numerosos síntomas, particularmente la distensión —que no es aliviada por ningún otro tratamiento— y la sensación de evacuación incompleta, sin sobre posición con los resultados en el grupo placebo.
La calidad de vida de muchos pacientes con constipación crónica se vio severamente deteriorada, y mejoró notablemente a las 4 semanas de tratamiento con 2 mg/día de prucaloprida, con una diferencia altamente significativa, en comparación con placebo (p menor que 0.001), y la mejoría fue sostenida a las 12 semanas (2).
La incidencia de acontecimientos adversos, como náuseas y diarrea, fue algo mayor en el grupo prucaloprida con respecto al grupo placebo. No obstante, es interesante señalar que, cuando se excluyó el primer día de tratamiento (en el análisis de todo el período de tratamiento que comenzó el segundo día) no hubo ninguna diferencia entre ambos grupos en la incidencia de acontecimientos adversos.
Es importante advertir a los pacientes que en el primer día de tratamiento podrían experimentar algunos efectos adversos, pero que a partir del segundo día la terapia con prucaloprida es extremadamente bien tolerada y segura.
Las guías alemanas de manejo de la constipación crónica se han ocupado específicamente del rol de la prucaloprida en el tratamiento. Estas guías deberían ser aplicables en cualquier país europeo.
El paciente con constipación deber ser atentamente considerado con la realización una buena historia clínica y un examen físico. En primer lugar se recomiendan medidas generales, que no suelen ser muy efectivas.
En caso de tratarse de un trastorno de la evacuación se emplean supositorios y/o enemas, y puede ser necesaria la cirugía si la causa es estructural, o biofeedback si es funcional.
Pero lo más probable es que se trate de constipación crónica; aunque se debe tener en cuenta que el paciente puede tener ambos problemas.
En ese caso, el tratamiento se inicia con laxantes (es probable que el paciente ya esté tomando alguno), que sean eficaces y seguros, y puedan ser usados incluso a largo plazo. Por ejemplo, se pueden usar: macrogol, bisacodilo, picosulfato sódico, o lactulosa (aunque esta última suele provocar distensión).
Si un laxante no provee alivio adecuado se puede pasar a otro, ya que el mecanismo de acción varía, o incluso combinarlos.
Tal como ya se mencionó, muchos pacientes no logran un alivio satisfactorio de sus síntomas, y este es el lugar que ocupa prucaloprida, un compuesto procinético con un novedoso mecanismo de acción.
Cuando los pacientes además tienen dolor abdominal entran en la categoría de síndrome de intestino irritable con constipación; en estos casos hay otras dos nuevas drogas disponibles: lubiprostona en Suiza y Reino Unido, y linaclotida en varios países europeos.
La mayor parte de los pacientes puede ser controlada satisfactoriamente por estos medios, pero en los pocos casos en que no fuese así, se puede recurrir a terapias combinadas, enemas, lavajes, etc.
En la constipación inducida por opioides es posible utilizar un antagonista opiáceo, tal como metilnaltrexona, aunque su seguridad ha sido cuestionada; o la combinación de naltrexona y oxicodona disponible en algunos países europeos.
En estos pacientes prucaloprida también ha demostrado ser una alternativa muy efectiva (3).
Por último, y gracias a las nuevas terapias cada vez más efectivas actualmente muy pocos pacientes son candidatos para terapias invasivas, tales como la estimulación de nervios sacros o la colectomía subtotal.
Referencias
1 Tack J, et al. Effect of prucalopride on symptoms of chronic constipation. Neurogastroenterol Motil (2013). doi: 10.1111/ nmo.12217.
2 Tack J, Quigley EMM, Camilleri M, Vandeplassche L & Kerstens R. Efficacy and safety of oral prucalopride in women with chronic constipation in whom laxatives have failed: an integrated analysis. United Eur Gastroenterol J 1, 48_59 (2013).
3 Sloots CEJ, Rykx A, Cools M, Kerstens R & De Pauw M. Efficacy and safety of prucalopride in patients with chronic noncancer pain suffering from opioid-induced constipation. Dig Dis Sci 55, 2912-21 (2010).
