Congreso UEGW – Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Intestinal en la era de la terapia anti-TNF: Prevención, detección y manejo
En Berlín, Alemania, se realizó la versión número 21 de la United European Gastroenterology Week. En una de las ponencias del congreso UEGW se expuso sobre la prevención la detección y el manejo de la enfermedad inflamatoria intestinal en medio de una terapia anti factor de necrosis tumoral (TNF).
Una de las preguntas que surge con las terapias anti-TNF tiene que ver con el riesgo de infecciones.
Con el registro CORRONA realizado en los Estados Unidos, se buscó examinar la asociación entre metotrexato, los antagonistas del factor de necrosis tumoral (anti-TNF) y los DMARDs (fármacos antireumatoides modificadores de la enfermedad) con el riesgo de infecciones, incluyendo infecciones oportunistas, en un total de 7971 pacientes con artritis reumatoide. Se observó que la tasa de incidencia (IRR) fue superior en los pacientes tratados con metotrexato (IRR 1.30, IC al 95% 1.12-1.50) y los anti-TNF (IRR 1.52, IC al 95% 1.30-1.78) que con los DMARDs (1).
Por otra parte, otro interesante estudio mostró datos mixtos. En él se evaluaron 16 022 pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal (EII), artritis reumatoide, psoriasis, artritis psoriásica y espondilitis anquilosante. El objetivo fue determinar si la terapia anti-TNF estaba asociada con un mayor riesgo de infecciones graves que requieren hospitalización, en comparación con los agentes no biológicos (2).
Se registraron 1172 infecciones graves (7.3%), la mayoría de las cuales fueron neumonía e infecciones de piel y tejido blando. Llamó la atención que no hubo diferencias significativas entre ambos tipos de terapia en lo referente al riesgo de hospitalizaciones debidas a infecciones graves (2).
El recién publicado metanálisis realizado por Ford y Peyrin-Biroulet, evaluó un total de 22 ensayos aleatorizados y controlados que compararon la terapia anti-TNF con placebo en el tratamiento de la EII. El seguimiento máximo de los pacientes duró 56 semanas. La tasa de infecciones oportunistas registradas en un total de 4135 pacientes tratados con terapia anti-TNF fue de 0.9% (n es igual a 39), en comparación con la registrada en los 2919 pacientes que recibieron placebo (0.3%, n es igual a 9). Se concluyó que el riesgo relativo de desarrollar una infección oportunista fue significativamente más alto con la terapia anti-TNF (2.05; IC al 95% 1.10-3.85, NNH es igual a 500; IC al 95% 200-1567) (3).
Estos resultados hacen plantear la siguiente duda: ¿son las complicaciones infecciosas en la EII el precio que se debe pagar por su mejor control? Si bien es cierto que no es posible evitar todos los eventos infecciosos, se puede mejorar el conocimiento y la seguridad de los pacientes tratados.
Precisamente, éste es el objetivo planteado en la segunda guía de la Organización Europea del Cáncer (ECCO) en lo referente al manejo de las infecciones oportunistas en la EII.
La principal recomendación para evitar infecciones es estar preparado y estar prevenido. Es importante conocer los factores de riesgo, proporcionar la quimioprofilaxis, prevenir ante situaciones especiales y considerar la aplicación de vacunas y realizar un abordaje sistemático.
En lo referente a los factores de riesgo para el desarrollo de infecciones oportunistas en pacientes con EII, se considera que existen algunos que son externos al paciente, como el agrupamiento geográfico, la exposición a patógenos y la terapia inmuno moduladora; en cambio, los inherentes al paciente son la edad (mayor que 60 años), la presencia de comorbilidades y la desnutrición.
Conociendo estos factores de riesgo, se pueden establecer perfiles de riesgo.
Una segunda forma de prevenir las infecciones oportunistas es mediante la quimioprofilaxis primaria y secundaria. Esto es algo que se puede hacer para pocas infecciones, aunque destacan entre ellas la tuberculosis, la infección por el virus de la hepatitis B, la neumonía por Pneumocystis jiroveci, la infección por herpes simple y la estrongiloidiasis (4).
Existen situaciones especiales como viajes, para los cuales se recomiendan tomar precauciones antes, durante y después del mismo.
Debe considerarse un abordaje sistemático antes y durante la terapia inmuno moduladora.
Es necesario llevar a cabo una entrevista detallada al paciente a fin de conocer su historial de infecciones virales, bacterianas o fúngicas, el posible riesgo de tuberculosis latente o activa, la inmunización contra enfermedades prevenibles y conocer el historial de viajes o de haber vivido en áreas tropicales con infecciones endémicas. Por otra parte se recomienda realizar el examen físico, el despistaje de tuberculosis (PPD, IGRA, rayos X de tórax) y pruebas de laboratorio.
En resumen, para una adecuada prevención, abordaje y manejo de posibles infecciones oportunistas se debe: educar, conocer, evaluar, tratar y monitorizar al paciente.
REFERENCIAS:
1. Greenberg JD, Reed G, Kremer JM, Tindall E, Kavanaugh A, Zheng C y cols. Association of methotrexate and tumour necrosis factor antagonists with risk of infectious outcomes including opportunistic infections in the CORRONA registry. Ann Rheum Dis 2010; 69(2): 380-6.
2. Grijalva CG, Chen L, Delzell E, Baddley JW, Beukelman T, Winthrop KL y cols. Initiation of tumor necrosis factor-? antagonists and the risk of hospitalization for infection in patients with autoimmune diseases. JAMA 2011; 306(21): 2331-9.
3. Ford AC, Peyrin-Biroulet L. Opportunistic infections with anti-tumor necrosis factor-? therapy in inflammatory bowel disease: Meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Gastroenterol 2013; 108(8): 1268-76.
4. Rahier JF, Ben-Horin S, Chowers Y, Conlon C, De Munter P, D’Haens G y cols. European evidence-based Consensus on the prevention, diagnosis and management of opportunistic infections in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis 2009; 3(2): 47-91.
