Congreso WCA – Conciencia intraoperatoria: La perspectiva de los pacientes
En el Congreso Mundial de Anestesia realizado en Buenos Aires, Argentina, una de las ponencias que se trataron fue: La perspectiva clínica y la de los pacientes a consecuencia de la Conciencia Intraoperatoria.
La producción de episodios de conciencia intraoperatoria con recuerdos explícitos después de la anestesia general es un fenómeno más común de lo que se cree. Se estima que se produce uno cada 500 a 1000 operaciones. Es una situación en general estresante y que se asocia con numerosas reacciones agudas de trastornos del estrés post-traumático.
Tal como en todas las situaciones vinculadas al desorden del estrés post-traumático se pueden presentar altos niveles de excitación autonómica o de ansiedad crónica, la vivencia de episodios que hacen revivir el evento traumático (flashbacks) o la emergencia de conductas tendientes a evitar vivir situaciones que puedan vincularse con el evento (fobias).
Las consecuencias son muy variadas, y entre los síntomas más comunes se describen la aparición de flashbacks (imágenes retrospectivas) asociadas con determinadas situaciones, tales como: visitas a hospitales o estar viendo una película con una temática hospitalaria, o bien la presencia de fobias, lo que lleva a los pacientes a evitar el uso, por ejemplo: de escaleras, o no querer visitar hospitales, ni siquiera para asistir al nacimiento de un hijo o un nieto.
A partir de 1960 —cuando Hutchinson comunicó una incidencia de la conciencia intraoperatoria de 1.2%, sobre una muestra de 656 pacientes— se publicaron numerosas series en las que se describieron incidencias que oscilaron alrededor del 1%.
Los reportes más recientes, realizados a partir de series con mayor número de pacientes, sugieren una incidencia del 0.10% al 0.20%.
En un estudio —que publicaron Jones y Wang en 2004— se encontraron diversos problemas psicológicos específicos derivados de la producción de conciencia intraoperatoria. Los más frecuentes fueron: la aparición de pesadillas o temores nocturnos, en general relacionados con parálisis; la emergencia de insomnio; la tendencia a evitar la visita a hospitales o a vivir situaciones que pudieran estar relacionadas, tales como: concurrir a un consultorio; la pérdida de confianza en figuras establecidas; la producción de dificultades en relacionarse y la incidencia de depresión clínica.
Si la conciencia intraoperatoria es una entidad tan frecuente cabe preguntarse, ¿por qué las desconocen muchos anestesiólogos? Una de las razones podría ser la demora en el reporte del episodio.
En un estudio prospectivo publicado hace algunos años (Sandin, Lancet 2000; 355: 707-11) en el que participaron 11.785 pacientes, ante la incapacidad para poder prever el despertar intraoperatorio con métodos convencionales, se realizaron entrevistas en el post-operatorio inmediato (antes de dejar la sala de recuperación anestésica), a las 72 horas y a los 4-7 días post-anestesia, con el fin de identificar casos de conciencia intraoperatoria. Otro estudio (Samuelsson, Anesthesiology 2007; 106: 26-32) demostró una renuencia de los pacientes a informar a sus médicos o enfermeras acerca de la presencia de síntomas de conciencia intraoperatoria.
En este estudio se evaluaron 2681 pacientes sometidos a anestesia general, y se encontró que 98 habían tenido síntomas compatibles con conciencia intraoperatoria. De ellos, el 50% no lo comunicó en ese momento a sus médicos o enfermeras.
Un estudio de Wang, et al. publicado en 1998 identificó como uno de los síntomas más frecuentes a la emergencia de fobia a los hospitales y a los médicos; y un reporte publicado por Ghoneim en 2001 mencionó predominio entre los varones en la reticencia a comunicar síntomas compatibles con conciencia intraoperatoria.
La incidencia de síntomas relacionados con el estrés post-traumático es muy variable, habiendo sido establecida en distintas series entre el 51% y el 69% (McLeod & Maycock, 1992; Lennmarken, 2002).
Hay muchos factores que pueden interactuar para justificar esta amplia variación: el género, la personalidad y la historia personal de los sujetos, y las experiencias previas vinculadas al dolor o a la parálisis. También deben ser tenidas en cuenta las características del propio episodio, ya que una mala interpretación del cuadro puede tener un rol clave en la génesis del estrés post-traumático.
Por último, la reacción del personal profesional y de los familiares y relaciones del paciente ante el evento es también relevante en cuanto a las consecuencias del mismo.
El ya mencionado estudio prospectivo conducido por Sandin (Lancet 2000; 355: 707-11) encontró 18 casos de conciencia intraoperatoria sobre un total de 11.785 pacientes sometidos a anestesia general. En 4 de ellos no se habían utilizado relajantes musculares, y ninguno desarrolló una reacción neurótica tardía. En 14 de los casos restantes —en los que sí se utilizaron relajantes musculares— 11 pacientes tuvieron dolor, ansiedad o síntomas neuróticos tardíos.
Después del abordaje terapéutico por el equipo de psicopatología todos los pacientes resolvieron los síntomas neuróticos dentro de las 3 semanas.
En 2000, Ehlers y Clark publicaron un modelo cognitivo para explicar la persistencia de los síntomas del estrés post-traumático (Behav Res Ther 2000; 38: 319-45). Este modelo sugiere que el estrés post-traumático se hace persistente cuando el individuo procesa el trauma de una forma que lleva a una sensación de que continúa la amenaza grave.
En una serie de 25 casos publicada en 2008 por Wang, se encontró que el 100% de los pacientes había recibido relajantes musculares durante la anestesia, y el 48% (12 de los 25 pacientes) había experimentado dolor durante la cirugía.
En la gran mayoría de los casos (92%) se observaron problemas psicológicos significativos durante el seguimiento. La mayor parte de la población estuvo integrada por mujeres (19/25, el 76%).
Este sentimiento de amenaza sería consecuencia de una evaluación excesivamente negativa del trauma y/o sus secuelas, y una memoria autobiográfica alterada caracterizada por una pobre elaboración y contextualización, memoria asociativa fuerte y un procesamiento primordialmente perceptivo.
Los cambios en la evaluación negativa y la memoria del trauma se pueden prevenir mediante una serie de estrategias conductuales y cognitivas. El modelo es consistente con las principales características del estrés post-traumático, ayuda a explicar numerosos aspectos aparentemente contradictorios del fenómeno y provee un marco para el tratamiento al identificar tres blancos clave para el cambio. En un estudio (Russell IF, et al. Br J Anaesth 2001; 86(2): 196-202) se utilizaron técnicas de estimulación aislada del antebrazo para determinar los niveles de conciencia alcanzados durante una anestesia general, obteniéndose una comunicación a pesar de la parálisis muscular.
A menudo, los pacientes presentan altos niveles de conciencia intraoperatoria, pero sin recuerdos post–operatorios. Esto se debería a que muchas drogas anestésicas alteran la fase codificada de la memoria, de manera que no se mantiene registro de lo ocurrido.
La sedación con benzodiazepinas es otra circunstancia clínica en la cual puede haber disociación entre memoria implícita (inconciente) y explícita (conciente). Existen muchos reportes sobre pacientes que han desarrollado disturbios psicológicos después de una anestesia general, en la cual no se detectó memoria conciente, pero la naturaleza del trastorno sugirió que la anestesia había sido inadecuada.
La analgesia y la relajación muscular adecuadas, junto con la amnesia del acto quirúrgico, son consideradas las circunstancias ideales para una cirugía.
Existen numerosos reportes de casos sin memoria explícita de eventos intraoperatorios. Los estudios experimentales que intentan investigar los mecanismos por los cuales esto puede ocurrir: mientras que la conciencia intraoperatoria sin parálisis es casi tan prevalente como la conciencia intraoperatoria con parálisis, es esta última la que tiende a derivar en problemas psicológicos post-operatorios.
La confusión intraoperatoria y el estrés debido a la parálisis no anticipada es crucial en la etiología de las dificultades psicológicas post-operatorias.
El uso de las técnicas del antebrazo aislado IFT (Isolated Forearm Techniques) tiene un rol crucial en la profilaxis psicológica debido a que los pacientes despiertos pueden ser sedados intraoperatoriamente, antes de que sea demasiado tarde.
Es necesario poner en debate la información brindada a los pacientes en el momento previo a la cirugía acerca del uso y de los efectos de los relajantes musculares.
