Congreso WCA – ¿Cuál es la necesidad que no ha sido satisfecha en el control del asma, y por qué existe?
En el XXI Congreso Mundial del Asma ( WCA ), realizado en la Ciudad de México, México, se discutió sobre las percepciones sobre el control del asma y los enfoques actuales sobre su manejo.
El objetivo a largo plazo del manejo del asma es el control de los síntomas y la disminución de riesgo a futuro. El enfoque del manejo del asma se basa sobre su control.
El manejo del asma consta de una serie de etapas donde se aumenta o disminuye la dosis del tratamiento hasta finalmente alcanzar el control de la enfermedad.
¿Qué es el Control del Asma?
Una de las definiciones existentes indica que el control del asma es el grado en que se las manifestaciones se pueden observar o en el que han disminuido o desaparecido con el tratamiento. Refleja además el nivel de adherencia que ha tenido el paciente con el tratamiento. El control del asma está determinado, además, por la interacción de diferentes factores (paciente, antecedentes genéticos, procesos subyacentes de la enfermedad, tratamiento, entorno, factores psicosociales y la severidad de la enfermedad).
Actualmente el control del asma se conceptualiza con dos dominios o áreas. Por una parte está el control de los síntomas y por otra el riesgo a futuro de resultados adversos. La primera área considera los síntomas y también el uso de medicamentos de rescate, la actividad y la función pulmonar. La segunda contempla inestabilidad, presencia de exacerbaciones, pérdida de función pulmonar y eventos adversos relacionados con el uso de medicamento. A mayor control de síntomas mayor estabilidad de la enfermedad y disminución de riesgo de exacerbaciones. No obstante, también existen otros factores que pueden influir sobre el riesgo y el control de los síntomas; para los cuales se deben llevar a cabo distintas intervenciones en uno de los dos dominios.
Diversas investigaciones realizadas en varias partes del mundo han dejado en evidencia la alta prevalencia de asma sintomática. Existe un alto porcentaje de pacientes que sigue sintomático aun estando en tratamiento. Aproximadamente 50% de los pacientes con asma continúa sintomático.
¿Por qué es importante lograr el control del asma?
Existen muchas razones. Los pacientes con asma no controlada o parcialmente controlada presentan una disminución en sus actividades diarias y en su estado físico, especialmente los niños. Asimismo, presentan un mayor riesgo de exacerbaciones y pérdida de función pulmonar. También presentan un deterioro en su calidad de vida y una mayor carga emocional (sensación de aislamiento, depresión, ansiedad y fatiga). Por último, quienes no tienen un control de su enfermedad requieren mayores cuidados y por ende tienen una mayor carga económica (consultas médicas de urgencia, hospitalizaciones, etc.).
¿Cuál es la situación del tratamiento del asma en la vida real?
Existen distintas encuestas que abordan este tema. La encuesta TRAC llevada a cabo en Canadá analizó la percepción que los pacientes y los médicos, tanto de atención primaria como privada, tenían sobre el control del asma. Los médicos como los pacientes percibieron que el asma estaba controlada. Sin embargo, de acuerdo con las guías canadienses para el control del asma (CACG, Canadian Asthma Consensus Guidelines) la situación es muy distinta; menos de 50% de los pacientes presenta un control de su enfermedad.
Asimismo, la encuesta pudo revelar que los médicos utilizan distintas definiciones para el control del asma. Algunos lo definen de acuerdo con el uso de medicamento de rescate, mientras que otros toman en cuenta diferentes factores.
En la misma encuesta se observó que la cantidad de pacientes que está en un programa de tratamiento es significativamente baja. Sólo 13% de aquellos con asma controlada presenta un plan de tratamiento escrito y en general 11% de los pacientes con asma (controlada o no controlada) presenta un plan de tratamiento formal o escrito.
Otras investigaciones revelan cifras muy parecidas. En una encuesta realizada en Europa entre los años 2006 y 2010 se constató que la mayoría de los pacientes asmáticos no estaban controlados y la cifra de pacientes controlados no varió con el tiempo.
En la encuesta USA CHOICE se observó una discordancia en la categorización del control del asma. Por una parte, la evaluación médica realizada mediante el criterio EPR-3 en una población de 510 pacientes reveló que 85% no alcanzó la meta de tratamiento y por otro lado la evaluación de los pacientes reveló que sólo 6% de ellos pensó que presentaban un mal control de su enfermedad. De modo que existe una gran discrepancia entre las evaluaciones objetivas y subjetivas de los pacientes.
¿Cuáles son las razones potenciales para no alcanzar el control del asma?
Es un problema que consta de múltiples factores. Primero existen diferentes definiciones de control y los pacientes tienen un concepto de control que difiere del que manejan los médicos. También, los pacientes tienen un acceso limitado a los servicios de salud y a los medicamentos. En ocasiones los médicos no se rigen por las pautas establecidas y, por ende, no prescriben tratamientos apropiados. Asimismo, se estima que un perfecto control de la enfermedad no es posible en algunos pacientes puesto que depende de la naturaleza del asma.
La falta de adherencia al tratamiento es, sin embargo, la razón principal por la cual no se logra el control del asma. Esto a su vez se puede deber a otros factores como la falta de comunicación entre el médico y su paciente, bajas expectativas por parte del médico y el paciente, las distintas percepciones que se tienen sobre la enfermedad y a la falta de educación sobre el asma. Otro motivo importante por el cual no se logra el control es el mal uso de los dispositivos inhaladores.
¿Cómo se puede mejorar el control del asma?
Existen muchas consideraciones que influyen en el buen control del asma. Debe haber una especie de alianza terapéutica entre el médico y su paciente; deben estar de acuerdo con las metas de tratamiento a alcanzar. El tratamiento debe ser establecido en base a las pautas de tratamiento vigentes. Se debe proporcionar un acceso apropiado a medicamentos básicos y evaluar el nivel de control de los pacientes en cada visita médica, mediante el uso de instrumentos objetivos. Adicionalmente, se debe educar al paciente para que pueda manejar su enfermedad y evaluar su nivel de adherencia de manera periódica.
Existen instrumentos importantes que pueden ayudar en el control del asma. Uno de los más utilizados es el que proporciona el Royal College of Physicians que se utiliza en la atención primaria y consta de tres preguntas básicas que contemplan las dificultades para dormir, los síntomas diurnos y la limitación de actividades. Asimismo, existe la clasificación del control de los síntomas GINA. Ambas herramientas son de variables categóricas.
Adicionalmente, existen distintos cuestionarios de carácter numérico que permiten evaluar el control de síntomas del asma tanto en poblaciones pediátricas como adultas.
En conclusión, el manejo del asma se basa en el control de la enfermedad. Sin embargo, se debe tener en consideración que existen diferentes definiciones sobre el “control” y que los pacientes tienden a asumir un concepto de control distinto al de los médicos.
Se ha constatado que el control del asma sigue siendo muy bajo incluso en pacientes que reciben tratamiento en forma regular. Los pacientes que presentan un mal control de su enfermedad registran un mayor uso de servicios de emergencia y presentan una mayor carga emocional.
Desafortunadamente, el nivel de control del asma en los distintos países no ha mejorado sustancialmente en los últimos años. Se ha observado que en un gran porcentaje de pacientes el uso de tratamientos actuales no les permite alcanzar el control de su enfermedad. Estos pacientes, por ende, tienen pocas opciones terapéuticas.
