Congreso WCA – Deposición de partículas y las vías aéreas pequeñas en el asma
En el XXII Congreso Mundial del Asma, realizado en Distrito Federal, en México en marzo-abril de 2014, se expusieron el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de las vías aéreas pequeñas.
Distintos tipos de nebulizadores/inhaladores difieren en el patrón de deposición a lo largo de la vía aérea, dependiendo del tamaño de partícula y la velocidad del aerosol, entre otros factores. La inflamación y remodelación de la vía aérea en el asma se extiende a todo el árbol bronquial, incluyendo las vías aéreas pequeñas (menor o igual que 2 mm de diámetro) y los alvéolos. Esta inflamación de las vías aéreas pequeñas contribuye con la dificultad de controlar el asma.
Las biopsias transbronquiales han demostrado la presencia de inflamación de similares características e intensidad en las grandes y vías aéreas pequeñas en pacientes asmáticos. No se han encontrado diferencias significativas de la función pulmonar entre los pacientes asmáticos estables y aquellos difíciles de controlar, excepto por un aumento del volumen de cierre y la capacidad de cierre en los asmáticos difíciles de tratar. Esta evidencia indica la presencia persistente de alteraciones de las vías aéreas pequeñas a pesar de la terapia antiinflamatoria inhalatoria en estos pacientes, que determina que la llegada de la medicación antiinflamatoria a las vías aéreas pequeñas en este subgrupo sea de especial relevancia clínica.
Las partículas inhaladas más grandes tienden a depositarse en la orofaringe y las vías aéreas de mayor calibre. El tamaño de partícula de los medicamentos inhalatorios varía entre 5 y 3 micrómetro para partículas no extrafinas y entre 2 y 1.1 micrómetro para partículas extrafinas.
Un estudio comparó el efecto sobre las vías aéreas pequeñas del tratamiento durante 12 semanas con un inhalador de beclometasona con hidrofluoroalcano-134ª (HFA) como propelente vs el inhalador de fluticasona con propelente clorofluorocarbono (CFC) en pacientes con asma mal controlada a pesar de la terapia con dosis intermedias a elevadas de corticosteroides inhalatorios.
Este estudio tuvo serias limitaciones, como por ejemplo una diferencia estadísticamente significativa en el uso basal de medicación de rescate entre ambos grupos, ya que en promedio los pacientes del grupo que recibieron beclometasona-HFA usaban 4 inhalaciones diarias de salbutamol, vs 0.4 inhalaciones promedio en el grupo de fluticasona- CFC (p menor que 0.05). Durante el período de tratamiento, 5 de los 20 pacientes tratados con beclometasona-HFA sufrieron exacerbaciones vs ninguno de los 10 pacientes tratados con fluticasona-CFC, pero las evaluaciones realizadas al menos un mes después de la última dosis de prednisona mostraron que los parámetros pos tratamiento de estos 5 pacientes se encontraban dentro de una desviación estándar de los valores correspondientes a los otros 15 pacientes del grupo. Por su parte, los parámetros que reflejan la función de las vías aéreas pequeñas, como el flujo espiratorio forzado 25-75% y el volumen de cierre mostraron una significativa diferencia a favor de beclometasona-HFA. A pesar de que en líneas generales este estudio es muy criticable, fue uno de los primeros en demostrar que las formulaciones extrafinas son capaces de modificar los parámetros funcionales de las vías aéreas pequeñas. En conclusión, este ensayo mostró que, en pacientes con asma persistente moderada a severa no controlada adecuadamente con dosis intermedias a elevadas de corticosteroides inhalatorios, los efectos sobre los parámetros funcionales de las vías aéreas pequeñas de beclometasona-HFA fueron mayores que los de dosis similares de fluticasona-CFC.
Un ensayo similar realizado en Japón comparó los efectos del tratamiento durante 8 semanas con ciclesonida-HFA de pequeña partícula vs fluticasona en inhalador de polvo seco (partícula grande) sobre la función de las vías aéreas pequeñas evaluados mediante oscilometría de impulso.
Esta técnica permite medir la resistencia total de la vía aérea (grande y pequeña) a través de R5 (5 Hz), y la resistencia de la gran vía aérea mediante R20 (20 Hz); la resistencia de las vías aéreas pequeñas se determina como la diferencia entre ambas (R5 – R20). También se puede medir la reactancia de las vías aéreas pequeñas. Los resultados mostraron una mejoría significativa de la resistencia y la reactancia de las vías aéreas pequeñas, así como una reducción de los eosinófilos del esputo de fase tardía (Cuadro 3) y mejor control del asma con la terapia con el corticosteroide inhalatorio en formulación extrafina. Este estudio demostró que el cambio de fluticasona en inhalador de polvo seco a un corticosteroide inhalatorio de partícula extrafina mejora significativamente el control del asma, y aportó evidencia de que la oscilometría de impulso y la fase tardía del esputo inducido permiten la detección de cambios en las vías aéreas pequeñas que no son detectados en la espirometría.
En cuanto al asma en pediatría, se ha encontrado usando oscilometría de impulsos que los parámetros funcionales de las vías aéreas pequeñas son significativamente peores en los pacientes con asma no controlada en comparación con aquellos con buen control de la enfermedad. Así mismo, usando los datos de una gran cohorte de niños con asma de Boston, se encontró que el flujo espiratorio forzado 25–75% es claramente peor en los pacientes con asma más severa persistente. Esta evidencia indica que la disfunción de las vías aéreas pequeñas puede estar involucrada en los pacientes pediátricos con asma no controlada, y sugiere métodos para evaluar el compromiso de las vías aéreas distales en esta población.
