CONGRESO WCA – EVALUACIÓN Y MANEJO DE LAS VÍAS AÉREAS PEQUEÑAS EN EL ASMA
En el Congreso Mundial del Asma realizado en el Distrito Federal, México entre marzo y abril de 2014, se presentó el Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad de las vías aéreas pequeñas, entre otras importantes exposiciones.
La inflamación, remodelación y constricción del músculo liso provocan la obstrucción y respuesta exagerada de las vías aéreas pequeñas, responsable de la obstrucción al flujo aéreo. Las alteraciones de las vías aéreas pequeñas están presentes en todos los pacientes con asma. Si bien la inflamación se presenta a lo largo de toda la vía respiratoria en los pacientes asmáticos, algunos parámetros, como la infiltración por eosinófilos son incluso mayores en las vías aéreas pequeñas. En asmáticos leves se ha encontrado una correlación entre el nivel de óxido nítrico alveolar y la pérdida del control del asma. La remodelación de las vías aéreas pequeñas, consecuencia de la inflamación, incluye aumento de la deposición de colágeno, y en casos fatales se ha demostrado hipertrofia de músculo liso a ese nivel. También se ha observado que la inflamación de la vía aérea distal se asocia con mayor severidad del asma.
El humo puede inducir inflamación y remodelación tanto a nivel de las vías aéreas centrales como pequeñas independientemente de la presencia de obstrucción al flujo aéreo. Se sabe que el fumar afecta negativamente la respuesta al tratamiento cuando se usan inhaladores de partícula grande, mientras que el tratamiento con partículas extrafinas provee beneficio en pacientes asmáticos tanto fumadores (presentes o pasados) como no fumadores.
Como es bien sabido, la reactividad de las vías aéreas pequeñas está aumentada en el asma, y la función de las vías aéreas pequeñas correlaciona significativamente con el estado de salud, la disnea y el control del asma. La función de las vías aéreas pequeñas puede evaluarse de distintas maneras. La más simple es la espirometría; cuando hay obstrucción de las vías aéreas pequeñas, el atrapamiento aéreo determina una reducción de la capacidad vital forzada y aumento del volumen residual. La reducción de la capacidad vital forzada es una característica del asma severa. El impacto de las alteraciones funcionales de las vías aéreas pequeñas se refleja en la relación entre volumen residual/capacidad pulmonar total y VEF1/ capacidad vital forzada. Además, los pacientes con asma de largo historial data tienen un aumento de la razón volumen residual/capacidad pulmonar total como un signo de anormalidades de las vías aéreas pequeñas en comparación con los pacientes de edad concordante con enfermedad de corta duración. Más aún, los pacientes con asma severa tienen un grado prominente de atrapamiento aéreo (detectado por el aumento de la razón volumen residual/ capacidad pulmonar total), mientras que los asmáticos no severos no exhiben atrapamiento aéreo incluso con grados severos de obstrucción al flujo aéreo.
La activación de las células inflamatorias parece ser más importante en las vías aéreas distales en el asma severa y no controlada, y el compromiso de las vías aéreas pequeñas parece ocurrir de manera temprana en la vida.
La tomografía computarizada de alta resolución (TCAR) permite determinar el área de la pared de la vía aérea, que es significativamente mayor en pacientes con asma incluso leve en comparación con sujetos sanos. La TCAR también permite definir la presencia de atrapamiento aéreo, que correlaciona con peores desenlaces del asma.
La resonancia magnética nuclear pulmonar con gas hiperpolarizado (helio-3 o xenón-129) permite detectar heterogeneidad de la ventilación en asmáticos con espirometría normal; tales defectos de ventilación están relacionados con constricción de las vías aéreas pequeñas, correlacionan con la severidad de la enfermedad, y son inducidos con las pruebas de metacolina.
Las principales técnicas que permiten medir la función de las vías aéreas pequeñas sin requerir la maniobra de espiración forzada son la técnica de oscilación forzada y la de lavado con respiraciones múltiples; ambas permiten determinar la heterogeneidad de la ventilación, la cual es determinada de acuerdo con la pendiente de lavado de nitrógeno y es un importante indicador de mal control del asma y elevada frecuencia de exacerbaciones.
Mediante el análisis de la pendiente de la fase III durante el lavado de nitrógeno con respiraciones múltiples se determinan dos índices: Scond, que mide la heterogeneidad de la ventilación conductiva, y Sacin, que mide la heterogeneidad de la ventilación acinar (distal). Esta técnica permite discriminar claramente a los pacientes con asma leve de los controles normales, y determinar que los cambios funcionales de las vías aéreas pequeñas se asocian con pérdida del control del asma.
La oscilometría de impulso permite medir la resistencia de la vía aérea a distintos niveles mediante el uso de diferentes frecuencias. Usando esta técnica se ha encontrado alteración de las vías aéreas pequeñas en más de 60% de los pacientes asmáticos tratados de cualquier severidad.
Las alteraciones de las vías aéreas pequeñas están presentes en dos tercios de los pacientes con asma a pesar del tratamiento con corticosteroides inhalatorios. La resistencia anormal de las vías aéreas pequeñas puede ser consecuencia de la escasa llegada a nivel periférico de las partículas grandes de las formulaciones de corticosteroides inhalatorios.
Las vías aéreas pequeñas constituyen la inmensa mayoría de la superficie total de la vía aérea. La formulación de tamaño de partícula grande tan usada de fluticasona/salmeterol se deposita casi exclusivamente en las vías aéreas más grandes, pero además de su mayor superficie, las vías aéreas pequeñas tienen una densidad de receptores Beta2 mucho más alta que las grandes, mientras que la densidad de receptores de glucocorticosteroides es igualmente elevada.
La deposición pulmonar es mucho mayor con los nuevos dispositivos de partícula extrafina que usan HFA como propelente en comparación con los dispositivos de partícula más grande que usan CFC, y más aún con los inhaladores de polvo seco. La diferencia en la llegada de las partículas a las vías aéreas pequeñas se traduce en una reducción del atrapamiento aéreo claramente mayor demostrada mediante TCAR al cabo de 4 semanas de tratamiento con la formulación de partícula extrafina de Beclometasona, en comparación con el mismo fármaco en formulación no extrafina.
En conclusión:
• La monitorización del tratamiento del asma debe basarse en un índice compuesto derivado de evaluaciones clínicas y funcionales.
• En pacientes seleccionados, específicamente en aquellos con control incompleto del asma a pesar de una buena respuesta de la función pulmonar, se deben emplear procedimientos más sensibles.
• Los estudios sugieren que las formulaciones extrafinas capaces de hacer llegar fármacos inhalados a todo el árbol bronquial (tanto a las vías aéreas grandes como las pequeñas), pueden ser efectivas sobre parámetros que miden directamente o indirectamente el atrapamiento aéreo/cierre de la vía aérea.
• Los tratamientos dirigidos tanto a la gran vía aérea como a las vías aéreas pequeñas pueden ser más beneficiosos para mejorar el control del asma.
• Como señalan las guías GINA:
– Hay evidencia de inflamación aguda y crónica irregularmente distribuida a todo lo largo de las vías aéreas, incluso en las vías aéreas más pequeñas (menos de 2 mm de diámetro), y en el parénquima
– Esta amplia distribución de la inflamación conlleva implicaciones para la llegada de las medicaciones inhalatorias a las áreas pulmonares apropiadas.
