Congreso WCC 2012 – Manejo antiplaquetario con tratamiento médico en pacientes con síndrome coronario agudo
En abril se celebró el World Congress of Cardiology 2012, en Dubai (Emiratos Árabes). En la cita internacional organizada por laWorld Heart Federation, se hizo una completa revisión del tratamiento medicamentoso antiplaquetario en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
En los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) a los que se indica tratamiento médico el objetivo también es la inhibición plaquetaria.
En los estudios COMMIT y CLARITY llevados a cabo en pacientes con infarto agudo se evaluó la eficacia de clopidogrel en relación con la permeabilidad de la arteria responsable y la reducción de eventos cardíacos mayores.
En el estudio COMMIT se incluyeron 46.000 pacientes. La mitad fue tratada con trombolíticos, y esos pacientes después fueron aleatoriamente asignados a clopidogrel por 2 a 3 semanas sin dosis de carga vs. placebo. El punto final estuvo compuesto por muerte, reinfarto o accidente cerebrovascular.
En el estudio CLARITY se evaluó la permeabilidad de la arteria responsable en 3500 pacientes con infarto tratados con trombolíticos y aleatorizados a clopidogrel por 2 o 3 días vs. placebo.
En este estudio, en el grupo tratado con clopidogrel se observó una reducción del 36% en la incidencia de arteria ocluida post-trombólisis (15% vs. 21.7%, p <0.001) (1)
En el estudio COMMIT la reducción de eventos en el grupo tratado con clopidogrel fue del 9% para el punto final primario.
Los pacientes con infarto sin elevación del ST médicamente tratados componen una proporción importante de pacientes.
Fueron tratados médicamente: en el registro Euro Heart II el 55% de los pacientes con infarto sin elevación del ST y en el registro GRACE el 61% de los pacientes con infarto sin ST o angina inestable.
En el estudio CRUSADE —que comparó angiografía temprana (<48 horas) vs. tardía en pacientes con infarto sin elevación del ST— el 49% nunca fue tratado con angioplastia; o bien, nunca fue cateterizado.
En este estudio se observó que, según las guías de manejo del SCA, esos pacientes probablemente fueron menos tratados. Según las guías, en las primeras 24 horas y al alta recibieron tratamientos de menor calidad que los recomendados.
Según el registro ACCESS, el SCA ocurre en pacientes jóvenes (<65 años) en los cuales se observa alta prevalencia de tabaquismo y diabetes. Estos pacientes son manejados en forma más conservadora y con menores tasas de intervención; son tratados con drogas más económicas y se observa una alta tasa de eventos en el seguimiento anual, probablemente debido a la baja intervención (2).
La ruptura aguda de la placa aterosclerótica a nivel clínico produce un SCA que concluye en el proceso de trombosis, inflamación vascular y estímulo para mayor desarrollo de aterosclerosis.
En los pacientes con SCA se observa aumento de marcadores de inflamación, como las interleuquinas, que luego de metabolizadas producen aumento de PCR.
Las metaloproteinasas plaquetarias son gatillos para la neovascularización y crecimiento de las placas ateroscleróticas. Por lo tanto, las plaquetas no sólo intervienen en el proceso de trombosis; además, contribuyen a producir más inflamación, neovascularización y remodelación de la placa.
Por lo tanto, la inhibición de la activación de las plaquetas produce beneficios más allá de la reducción de la trombosis.
En el estudio CURE —que incluyó pacientes con SCA—se observó reducción de eventos cardíacos mayores, tanto en pacientes tratados médicamente como en los tratados con angioplastia, y sin reducción de eventos en los pacientes tratados con cirugía coronaria. (3)
En el estudio PLATO, los pacientes tratados médicamente tuvieron el mismo beneficio con ticagrelor que los del grupo total de pacientes del estudio, y sin incremento del sangrado total vs. clopidogrel.
En resumen, la evidencia sugiere que el tratamiento antitrombótico a largo plazo debe ser administrado a pacientes con SCA por sus efectos pleotrópicos.
En pacientes con infarto sin elevación del ST están recomendados los tratamientos antiplaquetarios temprano y a largo plazo, independientemente del tratamiento originalmente indicado.
En pacientes con infarto agudo, y en pacientes de alto riesgo con infarto sin elevación del ST, es preferible la estrategia invasiva temprana.
Referencias:
1-Sabatine MS, et al. NEJM 2005; 352: 1179
2- Nicolau J, et al. Am Heart J 2011
3- Fox, et al. Circulation 2004; 110: 1202-1208
