Congreso WCC 2012 – Manejo en la vida real de pacientes con síndrome coronario agudo: ¿Estamos haciendo lo correcto?
En abril del año pasado se desarrolló el World Congress of Cardiology 2012, en Dubai (Emiratos Árabes). En la cita internacional organizada por la World Heart Federation, se analizó el panorama de los pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) y el manejo de su enfermedad en la vida diaria.
Los estudios aleatorizados controlados proveen la evidencia más segura acerca del impacto de un tratamiento específico en una población definida, que generalmente excluye individuos de alto riesgo, sujetos con comorbilidades, con alto riesgo de complicaciones, etc. Estos estudios reflejan una situación ideal que no condice con lo que ocurre en la vida real.
Los estudios observacionales, de tipo registro, revelan que la población tratada es la de mayor riesgo, y tiene más comorbilidades que las de los pacientes incluidos en los estudios aleatorizados. Por lo tanto, existe cierta distancia entre los dos tipos de estudios, que son complementarios.
Los registros proveen datos de la totalidad de la población portadora de una condición, definen cómo están tratados esos pacientes, y si su tratamiento condice con lo recomendado por las guías de manejo de la patología.
Los registros son importantes porque revelan la práctica habitual propia que puede ser comparada con la de otros lugares. Este conocimiento de situación propia estimula para mejorar la calidad de la atención.
A través de esos estudios es posible conocer la propia morbimortalidad de una enfermedad, predecir su riesgo en el propio lugar, y calcular la utilización de recursos para el tratamiento de esa patología.
En el registro de pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) Gulf RACE 2007 (1) se observó que la edad de los pacientes de la región era 10 años menor que la de los pacientes ingresados en los registros GRACE 2002 y 2007 o ESH-ACS II 2004 (2) y con mayor proporción del género masculino.
Comparando con el registro GRACE 2007, en el registro Gulf RACE 2007 se observó mayor proporción de infarto con supradesnivel del ST, similar prevalencia de infarto sin elevación del ST y menor predominio de la angina inestable.
En los casos de infarto con supradesnivel del ST la mayoría de los pacientes fue reperfundida con trombolíticos. (1) (2)
Del total de pacientes con infarto agudo se reperfundió con trombolíticos al 90% de los mismos, comparando con aproximadamente el 70% en los registros GRACE y EHS-ACS II.
En el registro Gulf RACE la mediana puerta-aguja fue de 45 min vs. 32 a 37 min en los otros registros; y sólo el 34% de los pacientes tuvo un tiempo puerta-aguja ?30 min vs. el 48% y el 37% en los otros registros.
Los pacientes tratados con angioplastia primaria tuvieron un tiempo al tratamiento de 74 min (mediana), muy inferior a los reportados en los 2 estudios GRACE y similar al estudio ESH-ACS II. El tratamiento de los pacientes con infartos con y sin elevación del ST fue similar al de los otros registros, con la excepción de la administración post-alta hospitalaria de clopidogrel. (3) (4)
Se realizó cateterismo cardíaco al 22% de los pacientes vs. aproximadamente, el 70% en los otros registros.
Si bien el 28% de los hospitales disponía de laboratorio de cateterismo sólo en el 11% de los centros se realizó rutinariamente angioplastia primaria.
La mortalidad de los pacientes con infarto agudo de miocardio fue muy variable según el país participante. En Yemen, la mortalidad cruda fue del 10% vs. el 9.6% en Omán y vs. el 3.3% en el resto de los países.
La función ventricular izquierda se evaluó en el 66% de los pacientes post–infarto, se administró IECA o BRAT al 85%, y al alta se indicó IECA al 74% de los pacientes, cifra similar a la del registro ESH-ACS II.
En el registro Gulf RACE II se incluyeron 7900 pacientes con SCA, edad media 56 años, 40% diabéticos, 46% con infarto agudo, y el 54% con infarto sin elevación del ST o angina inestable.
Se realizó angioplastia primaria al 22% de los pacientes con infarto agudo. La mortalidad intrahospitalaria fue del 7% en los pacientes con infarto agudo y del 2.5% en el resto de los pacientes.
A 30 días la mortalidad fue del 9.8 en los pacientes con infarto agudo y del 5% en los pacientes sin infarto agudo, y la mortalidad a un año fue del 11.5% y el 7.7% respectivamente, lo que reflejó una falla en la prevención secundaria.
Tal como en los otros registros de infarto agudo, en este también se observó la paradoja del fumador. Los pacientes fu- madores con infarto agudo de miocardio tuvieron significativamente menor mortalidad que los pacientes no–fumadores o ex fumadores (3.5% vs. 5.5% vs. 4.6%, respectivamente).
Las conclusiones de este registro fueron que los pacientes de Arabia con SCA tenían más factores de riesgo cardiovascular y complicaciones intrahospitalarias que los pacientes de India.
La hipertensión arterial fue altamente prevalente en los pacientes con SCA de Medio Oriente, y la presencia de hipertensión se asoció independientemente al mayor riesgo de insuficiencia cardíaca, de accidente cerebrovascular y de mortalidad.
ACCESS fue el otro registro que incluyó pacientes de Medio Oriente (38%), así como de África del norte y América latina. De los 9732 pacientes incluidos con SCA el 45% tuvo infarto agudo, el 24% infarto sin elevación del ST y el 28% angina inestable. En este registro se observó la misma proporción de indicación de medicación al alta, salvo un aumento en la de clopidogrel. La mortalidad a un año de seguimiento fue del 6% para el total de los pacientes, el 5.7% con infarto sin elevación del ST y el 6.6% con infarto agudo.
En Medio Oriente las mujeres con SCA son 9 años mayo- res que los hombres, tienen más diabetes, hipertensión y dislipidemia (Jassim Al Suwaidi, et al. Current Atherosclero Rep 2011). Las mujeres muestran presentaciones atípicas del SCA, son tratadas con medicación no indicada por las guías y tienen significativa mortalidad.
Comparados con los pacientes de otros registros, los de Medio Oriente tienen mayor prevalencia de diabetes y síndrome metabólico (46%), y más en mujeres (>70%) que en hombres.
El 37% de los hombres fuma cigarrillos. Los fumadores de pipa de agua son más ancianos que los de cigarrillos —en mayor proporción mujeres— y tienen mayor mortalidad intrahospitalaria.
La adherencia a las guías de tratamiento es subóptima, y pobre el tratamiento en los pacientes de alto riesgo.
Referencias
1- Zubaid, et al. Acta Cardiol 2009; 64: 439
2- Mandelzweig, et al. Euro Heart J 2006; 27: 2285
3- Mandelzweig, et al. EHJ 2006; 27: 2285-2293;
4- Fonarow, et al. Am Heart J 2009; 157(1): 185-194
