Congreso WCC 2012 – Manejo intrahospitalario de la anticoagulación en pacientes con síndrome coronario agudo
Organizado por la World Heart Federation, en abril de 2012 se realizó en Dubai (Emiratos Árabes Unidos), el World Congress of Cardiology. En el congreso WCC 2012 se analizó el empleo del tratamiento inicial anticoagulante intrahospitalario en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA).
Los medicamentos anticoagulantes en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) son: la heparina no fraccionada (HNF), la heparina de bajo peso molecular (HBPM) y los inhibidores directos de la trombina (hirudina o bivalirudina).
En la actualidad, los objetivos de la anticoagulación son: la inhibición del factor Xa y de la trombina.
En relación con la reducción de eventos cardiovasculares en un reciente metanálisis se mostró que la administración de HNF fue superior para lograr la reducción que la de AAS solo.
En 9 estudios se comparo la eficacia de HBPM vs HNF. En dos estudios con dalteparina, y en otro con nadroparina, se reportaron similares incidencias de muerte o infarto no fatal, comparando con HNF.
En 5 de 6 estudios con enoxaparina se mostró beneficio a favor de enoxaparina sobre la HNF (OR global 0.91; IC 95% 0.83-0.99). En el estudio ESSENCE se comparo enoxaparina 1 mg/kg cada 12 horas + ASS vs HNF + ASS en pacientes con SCA sin infarto agudo de miocardio.
A los 30 días, los pacientes tratados con enoxaparina tuvieron significativamente menor incidencia de eventos mayores cardiovasculares (muerte, infarto o angina recurrente).
Entre todos los subgrupos de pacientes en los que se analizo el beneficio de enoxaparina el más favorecido fue el de aquellos con depresión del segmento ST.
En relación con la incidencia, tanto la hemorragia total (mayor y menor), como la hemorragia menor fueron significativamente mayor en el grupo con enoxaparina, donde este ultimo fue de 11.9% vs 7.2%, p es menor a 0.001).
Enoxaparina ha sido estudiada como anticoagulante durante la angioplastia coronaria. En todos los estudios se observo reducción significativa de eventos, tales como: muerte, reinfarto, hemorragia o revascularización de urgencia.
Los inhibidores directos de la trombina, como bivalirudina, se unen a la trombina circulante y a la que esta unida al trombo.
En el estudio ACUITY se comparo la eficacia de la combinación HNF, o HBPM, con inhibidores IIb/IIIa vs bivalirudina + inhibidores IIb/IIIa, en pacientes con SCA de moderado-alto riesgo sin elevación del segmento ST tratados con angioplastia temprana.
El objetivo primario de estudio fue la combinación de muerte, infarto o revascularización de urgencia. Los resultados mostraron que la combinación bivalirudina + inhibidores IIb/IIIa se asocio con tasas no inferiores de eventos vs HNF o HBPM + inhibidores IIb/IIIa, así como similar incidencia de hemorragia mayor y beneficio clínico neto.
Bivalirudina sola vs la combinación de HNF o HBPM con inhibidores IIb/IIIa se asocio con una tasa no inferior de eventos, reducción significativa de hemorragia mayor y eventos clínicos netos.
Fondaparinux es un inhibidor directo del factor Xa. En el estudio OASIS 5 se comparo la eficacia y la seguridad de fondaparinux 2.5 mg/dia vs enoxaparina 1 mg/kg 2 veces/ día en pacientes con SCA sin elevación del segmento ST y tratados con angioplastia coronaria.
El objetivo primario de estudio fue la combinación de muerte, infarto y/o angina refractaria a 9 los días. Los resultados mostraron que fondaparinux no fue inferior a enoxaparina en relación con la reducción del objetivo primario de estudio.
En el grupo asignado a fondaparinux se observo un incremento significativo de trombosis del catéter, lo que obligo a cambiar el protocolo y exigir en este grupo de pacientes el uso de heparina fraccionada durante la realización de la angioplastia coronaria.
Como tratamiento inicial anticoagulante en la estrategia conservadora las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan utilizar enoxaparina, HNF o fondaparinux, prefiriendo enoxaparina o fondaparinux sobre la HNF.
En los pacientes tratados con estrategia invasiva se recomienda anticoagulación con enoxaparina, HNF o bivalirudina.
