Congreso Mundial de Cáncer Gastrointestinal celebrado en la ciudad de Barcelona, España. Cáncer Colorrectal metastásico : ¿Cómo prolongar la vida de los pacientes?
Una terapia combinada que contiene bevacizumab es ampliamente aceptada como estándar de primera línea para la mayoría de los pacientes con Cáncer Colorrectal metastásico (CCRm). Si se observan las guías, para la mayoría de los pacientes esta terapia puede ser al menos una opción, es un tratamiento oral tolerable administrado cada 3 semanas. El tratamiento basado en bevacizumab puede ser muy flexible porque el médico no debe preocuparse de que el paciente pueda tener un efecto dañino con el inhibidor del EGFR, tampoco de las combinaciones, la interacción con capecitabina u oxaliplatino, etc. La labor del médico oncólogo es adaptar el tratamiento a cada paciente.
Cuando el médico atiende a un paciente por primera vez en su consulta primero se pregunta si el paciente es anciano o no está en buena forma física, si el tumor es agresivo, si se requiere una reducción del tumor o un retraso en la progresión. Pero en el CCRm existe otra interrogante que es la resecabilidad, si el paciente tiene un tumor resecable o posiblemente resecable.
El tema de la resecabilidad debe ser abordado por un equipo multidisciplinario. Al menos un tercio de los pacientes tienen un tumor potencialmente resecable, es decir, pueden llegar a ser resecables después de un tratamiento. La mayoría de los pacientes tienen tumores irresecables; y otro grupo de pacientes presentan tumores fácilmente resecables.
Un estudio que muestra opciones de tratamiento para los pacientes con tumores potencialmente resecables es OLIVIA, un estudio de fase II realizado en 80 pacientes. Fue un estudio de alta calidad, difícil de realizar porque la población estaba constituida por pacientes sólo con metástasis en el hígado. Un equipo multidisciplinario empleó un criterio estricto para definir qué paciente tenía un tumor resecable, el mismo equipo reevaluó a los pacientes después del tratamiento.
El estudio comparó bevacizumab + FOLFOXIRI con bevacizumab + mFOLFOX6. Los resultados mostraron un aumento en la tasa de respuesta en el primer grupo (80%), lo más clínicamente relevante fue la mejora obtenida con el tratamiento en RO, de 23 a 48% con una diferencia absoluta de 25% entre los 2 grupos a favor de FOLFOXIRI.
Aunque el resultado primario de la cirugía no es mejorar la supervivencia libre de progresión (SLP), en el estudio se apreció el efecto de FOLFOXIRI asociado a la cirugía.
Cuando se comparan diferentes estudios realizados por el mismo grupo sobre el uso de FOLFOXIRI solo y combinado con bevacizumab, se confirmó que la adición de bevacizumab mejora la respuesta patológica en las metástasis hepáticas del CCR. El grado de regresión del tumor del 1 al 3 es del 28% con la quimioterapia sola, pero cuando se suma bevacizumab es del 63%.
Otra observación interesante es que en la asociación de bevacizumab con FOLFOXIRI aumenta la necrosis de metástasis hepáticas, esto corresponde a lo que se observa radiológicamente en las lesiones que a veces disminuyen. Cuando existe una respuesta del paciente se observan menos células viables y hay necrosis.
Los tumores con pocas probabilidades de volverse resecables conforman un grupo muy heterogéneo, estos pacientes tienen una enfermedad más agresiva, más extendida e indolente. En general, el CCRm es una enfermedad agresiva, en los pacientes que no son tratados con quimioterapia la supervivencia global (SG) es de 5 a 6 meses, en los pacientes que son tratados sólo un grupo pequeño sobrevive 2 años.
El estudio AVEX de fase III, prospectivo, en pacientes ancianos mayores de 70 años, comparó capecitabina sola o en combinación con bevacizumab. El criterio de valoración primario fue la SLP y se demostró claramente que la adición de bevacizumab a capecitabina mejoró este criterio con un HR de 0.53.
La combinación también mejoró la SG, aunque éste fue el criterio de valoración secundario y no fue estadísticamente significativo, la mediana de la SG fue de 20 meses. En el grupo de capecitabina la SG fue de 16.8 meses.
En AVEX sólo un tercio de los pacientes recibieron terapia posterior al estudio y en la mayoría de los casos un tratamiento de segunda línea relativamente ineficaz.
El estudio TRIBE comparó dos tratamientos de inducción como primera línea: bevacizumab + FOLFOXIRI y bevacizumab + FOLFIRI seguido de bevacizumab hasta la progresión. La población era más joven que en el estudio AVEX, con un buen estado general y con enfermedad metastásica difusa y agresiva, el 80% de los pacientes tenían metástasis sincrónica –se sabe que no es un buen factor pronóstico–, en la mayoría de los pacientes había múltiples sitios de metástasis.
En cuanto al análisis de subgrupos, es importante recordar que el 50% de los pacientes tenían mutación KRAS. Se pudo observar que en un subgrupo de pacientes con mutación BRAF el beneficio fue mayor.
Aunque los datos de la SG en el estudio TRIBE aún son inmaduros, la mediana de la supervivencia hasta hoy en el grupo FOLFOXIRI es de 31 meses versus 25.8 meses en el grupo FOLFIRI.
El uso de tratamientos de inducción tiene algunos costos; aunque no se ha observado un aumento en los eventos adversos serios, se aprecia un leve aumento en algunas toxicidades específicas, principalmente diarrea, estomatitis y neutropenia, pero en la neutropenia febril no se observa una diferencia significativa entre ambos tratamientos.
Se sabe que FOLFOXIRI es una efectiva combinación de quimioterapia y para conocer el efecto de bevacizumab sobre FOLFOXIRI se realizó una comparación cruzada de estudios de fase III. La comparación mostró que la combinación con bevacizumab aportó un poco más en términos de tasa de respuesta (5%), pero claramente tuvo un impacto en la SLP (2.3 meses más) y en la SG (7.4 meses más).
En otra comparación de estudios de primera línea con anti- EGFR en un subgrupo de pacientes con mutaciones en el codón 12 y 13 del gen KRAS de tipo salvaje la máxima tasa de respuesta fue de 65%.
En cuanto a SLP, el régimen FOLFOXIRI + bevacizumab alcanzó 12.1 meses, mientras que otros regímenes alcanzaron 9 a 10 meses. En la SG, FOLFOXIRI combinado con bevacizumab alcanzó los 31 meses.
Conclusiones
En un paciente con un tumor agresivo se requiere de una reducción rápida del tumor y también de un retraso de la progresión. Sin embargo, si se intensifica el tratamiento es necesario el tratamiento de mantenimiento más efectivo disponible actualmente.
La intensidad del tratamiento basado en bevacizumab puede adaptarse según las características del paciente y del tumor. Capecitabina + bevacizumab es una buena alternativa en pacientes ancianos o que no están en muy buena forma física y/o para tumores más indolentes.
FOLFOXIRI + bevacizumab también es una buena opción en pacientes con un buen estado general, menores de 70 ó 75 años y con tumores más agresivos. Si un tratamiento intensivo de inducción es utilizado con quimioterapia o quimioterapia más otro agente, es importante considerar el tratamiento de mantenimiento con bevacizumab.
