Congreso WCM – Beneficios de la administración intrauterina de progestágenos para la terapia de reemplazo hormonal
En la Jornada Nº 14 del Congreso Mundial de Menopausia, organizado por la Sociedad Internacional de Menopausia y realizado en la ciudad de Cancún, México, uno de los temas relevantes, entre otros, fue los Beneficios en la transición a la menopausia.
En 1885 la expectativa de vida de una mujer en Bélgica era de 46 años; mientras que en 2010 fue de 84 años; es decir, que en la actualidad una mujer pasará prácticamente un tercio de su vida en la menopausia.
En los centros en los que se viene colocando Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino en el contexto de ensayos clínicos desde hace 20 años las mujeres que concurren para el tercer o cuarto reemplazo del dispositivo intrauterino (DIU) están llegando a la peri menopausia y también buscan alivio para los síntomas relacionados con la misma.
La preocupación que se ha generado respecto de la terapia de reemplazo hormonal (TRH) involucra a los estrógenos, y también a los progestágenos. Minimizar la dosis de estos últimos puede ser una alternativa útil dentro de la cual Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino corresponde muy bien.
Las concentraciones de levonorgestrel (LNG) que provee Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino a nivel del endometrio son muy elevadas, 230 veces mayores que las correspondientes con la administración de este progestágeno; mientras que las concentraciones a nivel del miometrio son comparables, y las concentraciones séricas con Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino son muy bajas, lo que podría representar una ventaja.
Las concentraciones endometriales tan elevadas de progestágeno por supuesto causan una supresión muy marcada con verdadera atrofia brindando una excelente protección del endometrio.
La idea de agregar Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino a la TRH no es nueva, ya que en 1990 se realizó un ensayo abierto que comparó Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino más terapia de reemplazo estrogénico (TRE) oral vs. la TRH cíclica oral convencional.
Al comienzo y al final del estudio se realizaron biopsias de endometrio y se evaluaron los síntomas a lo largo de los 12 meses del ensayo.
Los objetivos primarios del estudio fueron: evaluar si Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino reduce el sangrado uterino y protege de la proliferación endometrial cuando se emplea en mujeres perimenopáusicas que reciben TRE, y comparar la eficacia de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino más estradiol oral con la del tratamiento convencional para los síntomas climatéricos.
La población incluida fue de mujeres perimenopáusicas con ciclos menstruales regulares o irregulares con síntomas climatéricos (estadio STRAW-2).
No ocurrió proliferación en ninguno de los dos grupos; el 83% de las usuarias de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino estaba amenorreico a los 12 meses, una particularidad muy apreciada en muchos países, y Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino más estradiol oral alivió los síntomas climatéricos.
Este estudio permitió concluir que Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino más estradiol puede ser una alternativa efectiva y bien tolerada para la TRH de mujeres perimenopáusicas que desean evitar el sangrado mensual por de privación.
Se realizó un segundo estudio abierto y más grande (N es igual 200), con idéntico diseño y una duración de 2 años se evaluó la protección del endometrio con biopsias al comienzo y al final del ensayo y también a los 13 meses, así como el perfil del sangrado uterino, la eficacia sobre los síntomas y la aceptabilidad global.
Luego de un aumento inicial del sangrado/manchado vaginal, que se redujo rápidamente, la mayoría de las usuarias de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino (61.7%) permaneció en amenorrea a lo largo de todo el período de tratamiento; mientras que las del grupo control presentaron el sangrado periódico esperable con la TRH cíclica (1,2).
A los 26 ciclos, la proporción de usuarias que continuaban el tratamiento fue significativamente mayor con Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino más estradiol oral, en comparación con la TRH oral secuencial (82% vs. 68%, respectivamente, p es igual 0.028). No se detectó hiperplasia endometrial en ninguno de los dos grupos al cabo de 13 o 26 ciclos.
Un reciente metaanálisis de 6 ensayos clínicos aleatorizados (N es igual 518) encontró una incidencia de endometrio proliferativo significativamente menor en mujeres perimenopáusicas y post-menopáusicas que usaron estrógeno sistémico más Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino, en comparación con las que usaron estrógenos más progestágenos sistémicos (razón de probabilidades 0.07; IC 95%, 0.03 – 0.20).
Un estudio abierto, no comparativo, en múltiples centros, enroló 394 mujeres de 46 a 51 años de edad (en la transición a la menopausia) con ciclos menstruales regulares, sin síntomas climatéricos basales, y que estaban dispuestas a usar estrógenos orales o transdérmicos cuando se presentaran síntomas climatéricos.
En la primera etapa las mujeres perimenopáusicas recibieron Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino como anticonceptivo; si a los 4 años la mujer no estaba menopáusica o por otro motivo no era elegible para TRE era excluida del estudio; mientras que si estaba menopáusica y aceptaba continuar con Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino, y comenzar con TRE oral o transdérmica, fue incluida en la segunda fase.
El objetivo del estudio fue evaluar la transición desde la anticoncepción a la TRH con Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino, y el parámetro primario de eficacia fue el perfil de sangrado uterino. De las 168 mujeres incluidas en la fase de TRH la completaron 141.
El perfil de sangrado exhibió el característico aumento inicial luego de la inserción de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino—es importante informar a las pacientes acerca de este fenómeno— que luego disminuyó rápidamente, y una elevada proporción permaneció en amenorrea.
Durante la transición de la anticoncepción a la TRH la adición de la TRE no ejerció algún efecto sobre el perfil del sangrado (3), lo que mostró que Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino ofreció la posibilidad de una transición sin sobresaltos desde la anticoncepción a la TRH.
La salud física y emocional de las mujeres que tenían alguna dificultad con alguno de los ítems del Cuestionario de Salud de las Mujeres (WHQ) —una herramienta validada y ampliamente usada— mejoró con el uso de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino, tanto en la fase de anticoncepción como en la de TRH.
Un ensayo aleatorizado comparó el tratamiento con Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino más TRE transdérmica con 50 mg/día de estradiol vs. la TRH oral combinada continua con un mg/día de noretindrona más 2 mg/día de estradiol. Se evaluaron: i) el espesor del endometrio a los 3, 6 y 12 meses; ii) los síntomas.
La frecuencia del manchado fue mayor en el grupo de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino más estradiol transdérmico durante los primeros 3 meses, pero luego el perfil de sangrado fue comparable sale al del régimen oral combinado continuo (4).
Con respecto a los efectos metabólicos y potenciales efectos adversos de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino más TRE durante el uso a largo plazo se observó una reducción del colesterol total y el LDL, junto con aumento del colesterol HDL. El perfil de efectos colaterales fue similar al observado en mujeres de edad fértil, excepto que el dolor de mamas fue más común que en mujeres más jóvenes.
En relación al riesgo de cáncer de mama los datos no son concluyentes. Un estudio basado en una base de datos mostró un aumento del riesgo similar al de la TRH combinada continua, mientras que no se encontró aumento del riesgo de cáncer de mama en un estudio caso-control en mujeres de 50 años o menos, en comparación con el DIU de cobre (5).
Desde el punto de vista práctico, el tamaño del útero sustancialmente menor de las mujeres post-menopáusicas no pareció asociarse con aumento de la frecuencia de problemas para la inserción ni de expulsión de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino.
Si el orificio del cuello es muy estrecho será útil pedir a la mujer que tome Misoprostol 3 horas antes del procedimiento, con lo que se ablandará el cuello y se facilitará la inserción. En cuanto al dolor, si la inserción se hace cuidadosamente, explicándole a la mujer cada uno de los pasos, sólo se requiere analgesia menor.
En síntesis:
• Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino más TRE es una combinación efectiva para el tratamiento de mujeres con síntomas climatéricos.
• Se puede lograr amenorrea en la peri menopausia permitiendo una transición suave de los últimos años reproductivos a la peri menopausia, y sin sangrado.
• Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino provee anticoncepción simultánea.
Referencias
1 Boon J; Scholten PC; Oldenhave A; Heintz APM. Continuous intrauterine compared with cyclic oral progestin administration in perimenopausal HRT. Maturitas 2003 Sep 25; 46(1):69–77.
2 Hampton NRE; Rees MCP; Lowe DG; Rauramo I; Barlow D; Guillebaud J. Levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) with conjugated oral equine estrogen: a successful regimen for HRT in perimenopausal women. Hum Reprod 2005 Sep; 20(9):2653–60.
3 Depypere HT; Hillard T; Erkkola R; Lukkari-Lax E; Kunz M; Rautiainen P, et al. A 60-month non-comparative study on bleeding profiles with the levonorgestrel intrauterine system from the late transition period to estrogen supplemented menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010 Dec; 153(2):176–80.
4 Raudaskoski TH; Lahti EI; Kauppila AJ; Apaja-Sarkkinen MA; Laatikainen TJ. Transdermal estrogen with a levonorgestrel-releasing intrauterine device for climacteric complaints: clinical and endometrial responses. Am J Obstet Gynecol 1995 Jan; 172(1 Pt 1):114–9.
5 Dinger J; Bardenheuer K; Minh T Do. Levonorgestrel-releasing and copper intrauterine devices and the risk of breast cancer. Contraception 2011 Mar; 83(3):211–7.
