Congreso WCM – Relevancia de las enfermedades cardiovasculares en mujeres post–menopáusicas y sus implicaciones para la práctica clínica
En el 14th Congreso Mundial de Menopausia, realizado en la ciudad de Cancún, México en mayo, unos de sus principales temas fueron los resultados del estudio EURAS-HRT y la relevancia de las enfermedades cardiovasculares en mujeres post-menopáusicas y sus implicaciones para la práctica clínica.
La enfermedad cardiovascular es importante en pacientes de ambos géneros. Particularmente en las mujeres afecta a las que se encuentran en la post–menopausia. Por este motivo, los ginecólogos se encuentran en una posición de privilegio para detectar mujeres sanas que, de todos modos tengan factores de riesgo para el desarrollo de enfermedad cardiovascular. La enfermedad cardiovascular —enfermedad coronaria y accidente cerebrovascular (ACV) — son, por lejos, las principales causas de muerte en mujeres post–menopáusicas en el Reino Unido, y en la mayor parte de los países occidentales.
La mortalidad por cáncer de mama es importante en mujeres más jóvenes, pero en las de edad más avanzada sólo representa la décima parte de la correspondiente a la enfermedad cardiovascular.
A pesar de estos datos, en una encuesta de Estados Unidos se encontró que la mitad de las mujeres consideraba al cáncer de mama (34%) y otros tipos de cáncer (27%) sus principales preocupaciones de salud; mientras que sólo el 7% percibía a la enfermedad cardiovascular como un problema importante para ellas (1).
Estos hallazgos probablemente sean similares en otras regiones. Globalmente, la enfermedad cardiovascular da cuenta del 44% de las muertes en mujeres; mientras que el cáncer de mama, a pesar de ser indudablemente muy relevante, es la causa de la mortalidad de sólo el 4% del total.
A diferencia del cáncer de mama, los tres principales factores de riesgo para enfermedad cardiovascular son modificables: i) hipertensión; ii) diabetes mellitus; iii) tabaquismo (en aumento en mujeres jóvenes en los países occidentales).
La menopausia puede ser considerada modificable o no– modificable, pero se está acumulando evidencia que indica que la TRH apropiada entre los 50 y 60 años de edad puede proveer beneficio cardiovascular.
Como ya se mencionó, los ginecólogos/médicos especializados en menopausia ven mujeres jóvenes sanas con síntomas menopáusicos, pero con factores de riesgo cardiovascular —hipertensión, tabaquismo, diabetes, hiperlipidemia, síndrome metabólico— que si fuesen identificados y modificados podrían disminuir sustancialmente el riesgo y aumentar la longevidad.
Después de una reunión en Sevilla, el grupo europeo de cardiólogos y ginecólogos que representaron a la European Society of Cardiology, a la International Menopause Society y a la European Society of Hypertension produjo un documento denominado “Evaluación y manejo del riesgo cardiovascular en mujeres” publicado en 2008 y enfocado en la problemática de las mujeres perimenopáusicas (2).
Con respecto a la hipertensión, los datos indican que aproximadamente la mitad de las mujeres de 45 a 64 años de edad en algún momento desarrollará PA normal elevada o hipertensión de grados 1 o 2.
Es bien sabido que cuanto más elevada sea la presión arterial más alto será el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM) o de accidente cerebrovascular (ACV) (3).
Pero cuando tres de los principales factores de riesgo —hipertensión, tabaquismo y dislipidemia— se encuentran juntos (que ocurre con frecuencia) el resultado será catastrófico, con un aumento de más de 16 veces en el riesgo de un acontecimiento cardiovascular agudo.
Por este motivo, es clave la modificación de los factores de riesgo en conjunto y no de manera aislada.
Las reducciones modestas de la PA (-10 a -12 mmHg en la PAS y -5 a -6 mmHg en la PAD) se asocian con disminución masiva del riesgo de ACV (40%) y de enfermedad coronaria (25%).
En todas las mujeres que consulten a un ginecólogo/ médico por la menopausia el riesgo cardiovascular se debe evaluar mediante determinaciones simples que incluyan mediciones de la PA, los lípidos y la glucemia en ayuno.
Las mujeres con alto riesgo o enfermedad cardiovascular manifiesta requieren manejo intensivo, incluyendo terapia farmacológica. Si hubiese enfermedad cardiovascular será esencial la colaboración de un cardiólogo.
El estudio EURAS-HRT, controlado, prospectivo, de vigilancia activa, fue realizado en 7 países de Europa para evaluar la seguridad de drospirenone/estradiol vs. otras modalidades de TRH.
El objetivo fue comparar las tasas de incidencia de acontecimientos adversos serios —en particular de desenlaces cardiovasculares— en usuarias de productos para TRH combinada continua.
El estudio contó con un Comité de Asesoramiento Científico Independiente y se extendió de 2002 a 2009. Se enrolaron 10.043 mujeres que ya recibían drospirenone/estradiol y 13.384 que estaban con otras formas de TRH combinada continua (25% noretisterona; 18% dienogest; 8% medroxiprogesterona acetato y 6% didrogesterona como progestágeno).
En contraste con el estudio WHI la distribución de edad de las mujeres participantes fue la adecuada para el empleo de TRH; al ingreso la mayoría tenía entre 45 y 54 años de edad.
No se encontraron diferencias en la incidencia de tromboembolia venosa entre drospirenone/estradiol y otras formas de TRH, incluyendo formulaciones de bajas dosis (4).
Resulta muy interesante la observación de que el riesgo de IAM se redujo 50% con, drospirenone/estradiol en comparación con las otras formas de TRH (HR ajustado: 0.5; IC 95%: 0.2 – 1.2); aunque el intervalo de confianza cruzó la unidad y, por lo tanto, la diferencia no resultó estadísticamente significativa.
En cambio, la comparación sin ajustar mostró una reducción del riesgo estadísticamente significativa (HR: 0.4; IC 95%: 0.2 – 0.9), lo que sugiere que drospirenone/estradiol podría tener propiedades cardioprotectoras cuando se utiliza en mujeres post–menopáusicas de edad apropiada.
Probablemente, y debido a su capacidad para disminuir la PA la TRH con drospirenone/estradiolse asoció con una reducción estadísticamente significativa del 50% en el riesgo del ACV isquémico (HR ajustado: 0.5; IC 95%: 0.2 – 1.0; p menor que 0.05).
Considerando la comparación sin ajustar la reducción del riesgo con drospirenone/estradiol alcanzó al 70% (HR: 0.3; IC 95%: 0.2 – 0.6).
Otro indicio de que la TRH en bajas dosis con E2 y DRSP —administrada de manera apropiada a mujeres más jóvenes para el tratamiento de los síntomas menopáusicos— podría ser cardio protectora proviene de la observación de que la necesidad de iniciar medicación antihipertensiva fue 60% menor en las mujeres que usaron, drospirenone/estradiol en comparación con las otras formas de TRH (HR ajustado: 0.4; IC 95%: 0.3 – 05).
En este estudio grande de vigilancia no se observó alguna diferencia en la incidencia de cáncer ginecológico ni de otros tipos de cáncer entre drospirenone/estradiol y las demás formas de TRH.
En conclusión:
• La hipertensión es un factor de riesgo altamente significativo para acontecimientos cardiovasculares en mujeres post–menopáusicas.
• El manejo exitoso de los factores de riesgo cardiovascular en mujeres da como resultado una reducción sustancial del IAM y el ACV.
• Las tasas de incidencia del IAM y el ACV con drospirenone/estradiol son menores que con otros productos para TRH combinada continua.
• El riesgo de tromboembolia venosa no difiere entre drospirenone/estradiol y otros productos para TRH combinada continua.
• La necesidad de terapia antihipertensiva es significativamente menor en las usuarias de drospirenone/estradiol, en comparación con las que están con otras formas de TRH combinada continua.
Referencias
1 Mosca L; Jones WK; King KB; Ouyang P; Redberg RF; Hill MN. Awareness, perception, and knowledge of heart disease risk and prevention among women in the United States. American Heart Association Women’s Heart Disease and Stroke Campaign Task Force. Arch Fam Med 2000 Jun; 9(6):506–15.
2 Evaluación y Manejo de los Riesgos Cardiovasculares en Mujeres [Internet]. 2008 [citado 2014 May 21]. Disponible en: http://www.imsociety.org/downloads/assessment_and_management_of_cardiovascular_risk _in_women/ spanish.pdf
3 Brown MJ. What does STOP-2 tell us about management of hypertension? INSIGHT Steering Committee. Lancet 2000 Feb 19; 355(9204):653–4.
4 Heinemann K; Assmann A; Dinger J. The Safety of Oral Hormone Replacement Therapy: Final Results from the EURAS-HRT Study. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2012;21(Suppl 3):171, abstract 365.
