Congreso WCM – Tratamiento de los problemas hemorrágicos perimenopáusicos con Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino
En la edición Nº 14 del Congreso Mundial de la Menopausia, realizado en la ciudad de Cancún, Mexico , se abordó la transición a la menopausia en relación al tratamiento de los problemas hemorrágicos perimenopáusicos con Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino.
El sistema de Estadificación de Envejecimiento Reproductivo (STRAW) divide a la edad reproductiva de las mujeres en 7 estadios, 3 de los cuales (-2 a +1) corresponden a la perimenopausia.
En el estadio -2 se presenta variabilidad de la duración de los ciclos menstruales; después, en el estadio -1 se observan intervalos de amenorrea de, al menos, dos meses y pueden aparecer síntomas vasomotores. El estadio +1 comienza con la última menstruación y finaliza un año después.
La experiencia indica que la perimenopausia es más difícil de manejar que la menopausia, ya que se trata de un período de disfunción menstrual creciente, mientras que —con sus complicaciones asociadas— persiste el riesgo de embarazo, sobre todo en mujeres en esta etapa, por lo que todavía se requiere anticoncepción efectiva.
Muchas mujeres experimentan síntomas vasomotores intermitentes, pero la terapia de reemplazo hormonal (TRH) tradicional no es anticonceptiva, lo que complica aún más el manejo.
La fertilidad declina con la edad, pero las mujeres de más de 40 años de edad todavía requieren anticoncepción si desean evitar el embarazo.
Según las guías internacionales, no hay algún método anticonceptivo únicamente contraindicado sobre la base de la edad. Afortunadamente hay disponibles métodos efectivos no–hormonales, y sólo con progestágenos, para las mujeres que necesitan evitar los anticonceptivos que contengan estrógenos.
Finalmente, en las mujeres que usan anticonceptivos hormonales se puede asumir que ya no se requiere la anticoncepción después de los 55 años de edad.
Según los criterios de Estados Unidos no hay alguna condición de la mujer que limite el uso de los DIU de cobre ni de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino. Incluso hay muchas situaciones en las cuales los beneficios de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino podrían superar los riesgos, en contraposición con lo que ocurre con los anticonceptivos orales, para los cuales muchas circunstancias constituyen una limitación o directamente una contraindicación para su uso.
Los problemas menstruales de la perimenopausia se relacionan con la edad y la disfunción ovárica, pero también es preciso excluir alteraciones benignas, tales como: leiomiomas uterinos, pólipos endometriales o endocervicales, y una condición rara y difícil de diagnosticar, tal como la adenomiosis, entre otras.
También se deben descartar trastornos malignos, como la hiperplasia o el adenocarcinoma del endometrio.
El aumento de la edad de la mujer se asocia con incremento progresivo de la pérdida de sangre menstrual hasta la perimenopausia tardía (1).
Durante los ciclos ovulatorios normales los estrógenos causan proliferación del endometrio, y luego de la ovulación la progesterona provoca la formación de vacuolas citosólicas que contienen prostaglandinas.
La posterior deprivación de progesterona provoca la liberación de las prostaglandinas de las vacuolas que, a su vez, causan vasoconstricción, isquemia y necrosis —responsables del desprendimiento sincrónico del endometrio—; y el sangrado menstrual, que puede ser abundante, pero limitado en el tiempo, por lo general en los ciclos ovulatorios.
Durante los ciclos anovulatorios hay menor proliferación del endometrio debido a los menores niveles de estrógenos, pero sin producción de progesterona, lo que limitará la obtención de prostaglandinas; el desprendimiento del endometrio será sincrónico y se producirá sangrado irregular.
Las mujeres con ciclos anovulatorios pueden tener sangrado diario o episodios infrecuentes de sangrado más abundante, pero globalmente tienen una pérdida de sangre menstrual significativamente menor que el de las mujeres con ciclos ovulatorios.
El comienzo de la variabilidad de la pérdida de sangre menstrual se asocia con el inicio de los ciclos irregulares. La mayor pérdida de sangre menstrual (mayor 250 ml/ciclo) se observa en mujeres con ciclos ovulatorios y elevados niveles de estrógenos.
En presencia de alteraciones del sangrado menstrual se debe excluir que las mismas estén relacionadas con: un embarazo, alteraciones médicas (exceso de alcohol, enfermedad hepática o disfunción tiroidea), trastornos de la coagulación (leucemia, púrpura trombocitopénica idiopática, etc.), lesiones benignas o malignas del tracto urogenital o gastrointestinal.
Puede ser necesario realizar una biopsia de endometrio en presencia de factores de riesgo, o una ecografía, incluso con infusión salina para excluir la presencia de pólipos o fibromas que tornarían menos efectiva la terapia médica.
Un análisis conjunto post-hoc incluyó 4 estudios aleatorizados de similar diseño (N es igual 163) que compararon Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino con 4 terapias estándar para el sangrado menstrual abundante [SMA]: i) medroxiprogesterona acetato [un tratamiento muy usado aunque luego mostró no ser muy eficaz]; ii) ácido tranexámico; iii) ácido mefenámico; iv) resección transcervical del endometrio.
El objetivo primario del análisis de los 4 estudios fue caracterizar el perfil de sangrado (número de días de sangrado/manchado), principalmente con respecto a los cambios del SMA durante los primeros 12 meses luego de la inserción de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino .
Se observó que luego de un aumento inicial de la frecuencia de sangrado/manchado —que retornó rápidamente al nivel basal para el segundo mes— las mujeres que usaron Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino exhibieron una reducción del sangrado menstrual.
Este comportamiento fue similar al que se aprecia en las mujeres que usan Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino para la anticoncepción.
El manchado aumentó después de la inserción de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino y, si bien luego disminuyó, permaneció elevado en comparación con el nivel previo.
Específicamente, el número de días de sangrado menstrual aumentó un promedio basal de 7.7 a 9.9 en el primer ciclo, volvió a 7.7 días en el segundo ciclo, y luego disminuyó hasta alcanzar un nivel de la mitad de días de sangrado, en comparación con el nivel basal.
La mediana de pérdida de sangre menstrual se redujo desde un valor basal de 138 ml a sólo 6 ml en el ciclo 12, y la disminución resultó superior a la asociada con todos los demás tratamientos (2,3).
El ensayo ECLIPSE asignó aleatoriamente a mujeres con SMA idiopático para recibir la inserción de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino o terapia estándar (ácido tranexámico, ácido mefenámico, anticonceptivos orales combinados, o progestágenos orales).
En ECLIPSE se evaluó la Escala Multi-Atributo de Menorragia (MMAS), una herramienta diseñada para determinar la interferencia del SMA con la calidad de vida y la función de las mujeres, abarcando 6 dominios: i) dificultades prácticas; ii) vida social; iii) salud física y psicológica; iv) bienestar psicológico; v) rutinas cotidianas y en el trabajo; vi) vida familiar y relaciones.
En esta escala una puntuación menor significa mayor grado de interferencia.
Se incluyeron pacientes de 25 a 50 años con SMA que no querían quedar embarazadas durante los siguientes 5 años. De las 571 pacientes enroladas, 247 de las 285 asignadas aleatoriamente a Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino y 231 de las 286 asignadas a terapia estándar completaron los 24 meses del estudio.
Las pacientes del grupo Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino experimentaron una mejoría significativamente mayor de la puntuación MMAS a lo largo de los 24 meses del ensayo (p menor que 0.001).
El 68% del grupo Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino refirió no tener ninguna dificultad práctica por su sangrado menstrual, en comparación con el 39% de las que recibieron terapia usual. Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino resultó claramente superior en todos los dominios de la MMAS, ya que se asoció con mejorías superiores al 50% en todos los dominios, en comparación con alrededor de 40% con el tratamiento médico usual (4).
La revisión sistemática y el metaanálisis de 6 ensayos clínicos aleatorizados que compararon la ablación endometrial vs. Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino en pacientes con SMA no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos tratamientos; es decir, que Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino pudo considerarse equivalente a la resección endometrial en estas mujeres.
Finalmente, un ensayo aleatorizado realizado en 5 hospitales universitarios de Finlandia comparó la inserción de Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino vs. la histerectomía en mujeres con SMA de 35 a 49 años con indicación para histerectomía (N es igual 236). Se evaluó la calidad de vida relacionada con la salud mediante cuestionarios validados (EQ-5D y RAND-36) y, notablemente, el seguimiento en este estudio se extendió a 10 años.
A lo largo de los primeros 5 años la calidad de vida relacionada con la salud y el bienestar psicosocial mejoró en los dos grupos (5), pero luego disminuyó a lo largo de los 5 años siguientes debido al envejecimiento general y por alcanzarse la menopausia.
No hubo diferencias significativas entre ambos grupos. Desde el punto de vista económico, aunque algunas mujeres que recibieron Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino finalmente optaron por la histerectomía, Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino siguió siendo una alternativa costo-efectiva, incluso al cabo de 10 años (6).
El costo global con Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino fue sustancialmente menor, en comparación con el del grupo de histerectomía (3423 vs. 4937 dólares, respectivamente).
En síntesis:
• La perimenopausia es un momento en el cual los médicos deben considerar, tanto las necesidades anticonceptivas como las de calidad de vida de sus pacientes.
• En las mujeres en su etapa reproductiva tardía y perimenopáusica precoz con SMA Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino se asocia con:
– una significativa reducción de la cantidad de sangrado menstrual;
– un perfil de sangrado y manchado similar al observado en mujeres que usan Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino para la anticoncepción;
– mejoría de la calidad de vida, en comparación con la terapia médica estándar, la ablación/ resección endometrial o la histerectomía.
• A las mujeres en la transición a la menopausia Levonorgestrel Sistema de Liberación Intrauterino ofrece una solución apropiada, tanto para sus necesidades anticonceptivas como para sus problemas del sangrado menstrual.
Referencias
1Hale GE; Manconi F; Luscombe G; Fraser IS. Quantitative measurements of menstrual blood loss in ovulatory and anovulatory cycles in middle- and late-reproductive age and the menopausal transition. Obstet Gynecol 2010 Feb; 115(2 Pt 1):249–56.
2 Jensen J; Mansour D; Lukkari-Lax E; Inki P; Burock K; Fraser IS. Bleeding patterns with the levonorgestrel-releasing intrauterine system when used for heavy menstrual bleeding in women without structural pelvic pathology: a pooled analysis of randomized controlled studies. Contraception 2013 Jan; 87(1):107–12.
3 Kaunitz AM; Bissonnette F; Monteiro I; Lukkari-Lax E; Muysers C; Jensen JT. Levonorgestrel-releasing intrauterine system or medroxyprogesterone for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010 Sep; 116(3):625–32.
4 Gupta J; Kai J; Middleton L; Pattison H; Gray R; Daniels J. Levonorgestrel intrauterine system versus medical therapy for menorrhagia. N Engl J Med 2013 Jan 10; 368(2):128–37.
5 Hurskainen R; Teperi J; Rissanen P; Aalto A-M; Grenman S; Kivelä A, et al. Clinical outcomes and costs with the levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy for treatment of menorrhagia: randomized trial 5-year follow-up. JAMA 2004 Mar 24; 291(12):1456–63.
6 Heliövaara-Peippo S; Hurskainen R; Teperi J; Aalto A-M; Grénman S; Halmesmäki K; et al. Quality of life and costs of levonorgestrel-releasing intrauterine system or hysterectomy in the treatment of menorrhagia: a 10-year randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2013 Dec; 209(6):535. E1–535.e14.
