Congreso WCPD – Tratamiento básico y antiinflamatorio de la dermatitis atópica
En la ciudad de Madrid, España, se realizó la duodécima versión del Congreso Mundial de Pediatría Dermatológica y fue organizado por la Sociedad Internacional de Dermatología Pediátrica (ISPD) – En este congreso se discutió el uso de corticoides en la dermatitis atópica.
Hace más de 50 años no había ningún tratamiento efectivo para las enfermedades dermatológicas inflamatorias y los pacientes con estas patologías sufrían enormemente. La aparición de los corticoides tópicos permitió el tratamiento exitoso y esto condujo a la euforia por los corticoides, al desarrollo de compuestos más potentes y a su uso excesivo, que determinó la aparición de claros efectos adversos. Estos acontecimientos adversos condujeron a la aparición de la denominada “corticofobia” y al desarrollo durante los años 90 de nuevos corticoides para combatirla.
Un estudio encontró que la corticofobia está muy extendida en toda Europa, particularmente entre los pacientes y sus padres, los pediatras, los médicos generalistas y los farmacéuticos, quienes la propagan entre los pacientes. En cambio, los dermatólogos resultaron ser los menos corticofóbicos, probablemente debido a la relación inversa entre el temor a los corticoides y la experiencia y conocimiento. En otros términos, cuanto mayor es la experiencia y el conocimiento con respecto a la terapia con corticoides, menor es el temor a usarlos, ya que se sabe que si se utilizan adecuadamente los corticoides más seguros, dando instrucciones claras a los pacientes, es improbable que ocurran efectos adversos.
La dermatitis atópica requiere tratamiento y los corticoides son de primera elección, ya que son efectivos y razonablemente seguros.
Sin embargo, es necesario un tratamiento prolongado y repetido sobre áreas extensas de la piel y, principalmente, en niños, lo que exige estrategias terapéuticas adecuadas en cada caso.
Hay 5 estudios doble-ciego que han demostrado que la terapia de mantenimiento de la dermatitis atópica con corticoides tópicos es efectiva y segura. En todos estos ensayos, los pacientes que sufren una exacerbación de la enfermedad fueron tratados diariamente con corticoides tópicos hasta la desaparición de las lesiones y luego con corticoides tópicos dos o tres veces por semana en los estudios que mostraron la mayor efectividad.
En uno de estos estudios los pacientes con un brote de dermatitis atópica fueron tratados con crema de metilprednisolona aceponato (MPA) diaria hasta la desaparición de las lesiones y después fueron asignados aleatoriamente para el tratamiento con emolientes más MPA los fines de semana o sólo emolientes.
La terapia de mantenimiento con MPA redujo la tasa de exacerbaciones de la dermatitis atópica, así como la puntuación EASI y el prurito en comparación con el mantenimiento con emolientes solos. No se observaron efectos adversos clínicos tales como atrofia cutánea, estrías, telangiectasias, infecciones o irritación cutánea (1).
MPA es convertido localmente en la piel a metilprednisolona- 17-propionato, el compuesto más activo, que es a su vez rápidamente convertido a metilprednisolona-21-propionato, que al pasar a la circulación es inmediatamente conjugado con ácido glucurónico, mientras que en la piel es hidrolizado e inactivado. Esta es la razón por la cual MPA es el corticoide tópico menos atrofogénico disponible (2).
También existe el temor a los efectos sistémicos tras la absorción de los corticoides tópicos. Tres estudios han demostrado que MPA no ejerce ningún efecto sobre el eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal.
Estos ensayos han demostrado que la terapia de mantenimiento con corticoides tópicos es segura y efectiva a lo largo de 16 a 20 semanas y, aunque no ha habido comparaciones directas con los inmunomoduldores tópicos en este contexto, parecen ser igual de efectivos.
La terapia con corticoides tópicos bajo oclusión permite aumentar la absorción y la potencia del tratamiento, así como el índice terapéutico, aunque existe la posibilidad de efectos adversos. La técnica de oclusión utiliza plásticos, o bien vendajes húmedos que son los más populares en la actualidad.
Una técnica de terapia oclusiva consiste en aplicar la emulsión de MPA incluso sobre zonas extensas, envolver en plástico, y repetir el procedimiento una o dos veces al día durante 7 a 8 días. Esta estrategia es muy efectiva y evita el uso de corticoides sistémicos en niños con compromiso extenso, permitiendo un rápido control de la dermatitis atópica. Aunque existe la posibilidad de absorción sistémica significativa, en el caso que ocurra, duraría sólo una semana; el efecto adverso más frecuente es foliculitis. El resultado en niños con compromiso extenso grave es, en general, espectacular, comparable al obtenido con la administración de corticoides sistémicos a altas dosis de alrededor de una semana de duración.
La terapia con vendaje húmedo puede ser de simple o doble capa; la preferida es la de doble capa con ungüento solo, que puede contener sólo emolientes (no muy usada) o con corticoides diluidos o no. Para el vendaje se pueden usar productos específicos disponibles en el mercado o hechos a mano; todos son igualmente eficaces.
En el Hospital Niño Jesús de Madrid, la técnica consiste en aplicar la emulsión de MPA tras el baño, colocando después unos pijamas de algodón ajustados de manga larga, y encima unos segundos pijamas no ajustados. Se deja durante toda la noche y se retira por la mañana, repitiendo el procedimiento según necesidad durante 7 a 8 días.
Una guía de expertos recomienda el uso de corticoides diluidos 1:5 o 1:10 junto con emolientes (3). En el Hospital Niño Jesús se prefiere utilizar corticoides sin diluir, que cuando se emplean por períodos breves de 7 o incluso 10 días dan muy buenos resultados sin efectos adversos, pero con corticoides diluidos se obtienen también muy buenos resultados en la experiencia de otros expertos.
Con esta terapia puede ocurrir ocasionalmente foliculitis, aunque no es muy frecuente y otros tipos de infecciones más raramente. El uso de los vendajes húmedos sólo durante la noche es bien aceptado, si bien otros expertos prefieren la oclusión continua, que suele ser molesta para los niños.
En cuanto a la dermatitis atópica en niños, es sabido que aquéllos con mutaciones del gen de filagrina presentan formas graves de la enfermedad y progresan a otras enfermedades atópicas. La dermatitis atópica comúnmente aparece en la primera infancia y requiere tratamiento; en niños de, por ejemplo, 6 o 7 meses de edad, el único tratamiento disponible son los corticoides.
La piel de niños normales actúa como una barrera eficaz a la penetración de irritantes y alérgenos ambientales. Cuando la función de la barrera cutánea se ve comprometida, por ejemplo por el déficit de filagrina, una parte de estos irritantes y alérgenos penetran a través de la epidermis y alcanzan a las células inmunes, que reclutan más células inflamatorias y se desarrolla eczema, que afecta aún más la integridad de la barrera cutánea y este ciclo se repite haciéndose continuamente más grave.
Para revertir este proceso es primordial eliminar la inflamación cutánea y restaurar la barrera cutánea, un objetivo que se logra fácilmente con corticoides tópicos. Tras ello se utiliza algún tipo de crema protectora para tratar de evitar la penetración de irritantes y alérgenos. Esto es muy importante, ya que durante las primeras etapas de la vida el sistema inmune se está configurando y la sobrexposición a alérgenos puede conducir a respuestas exageradas y al desarrollo posterior de otras enfermedades atópicas.
La experiencia indica que en los pacientes que presentan eczema grave en la primera infancia, si su enfermedad no está bien controlada precozmente, suelen tener un curso prolongado a lo largo de la niñez e incluso hasta la adolescencia o más allá y tienden a desarrollar otras manifestaciones atópicas. Con el tratamiento precoz y agresivo los resultados de estos pacientes mejoran notablemente y es posible que se pueda detener la marcha atópica.
En el Hospital Niño Jesús, en niños menores de 9 meses de edad con dermatitis atópica grave o extensa sin alergias conocidas, se emplea tratamiento con emulsión de MPA dos veces al día durante una semana en todo el cuerpo. En los casos más graves se administra prednisona oral a dosis no muy elevadas (0,5 mg/ kg cada 12 horas los primeros 3 días y luego 0,25 mg/kg cada 12 horas 3 días más). La política es no usar emolientes durante este período, para evitar posible irritación y rascado. Si se usan emolientes no se usan corticoides; los emolientes se reservan para la piel sana.
Si al cabo de una semana el niño está libre de lesiones, se emplean emolientes y una emulsión de MPA dos veces al día ante los primeros signos de exacerbación, con el objeto de mantener la indemnidad de la piel al máximo posible durante unos meses.
En una cohorte de 54 pacientes con dermatitis atópica tratada con esta estrategia, prácticamente todos estaban libres de lesiones cutáneas al cabo de una semana y la mayoría no tuvieron nuevos episodios a lo largo de un período de seguimiento de entre 5 meses y 4 años. En los pacientes que experimentaron exacerbaciones, éstas fueron mínimas y fácilmente controlables mediante tratamiento tópico con MPA durante unos pocos días. No está claro si esta estrategia permite detener la marcha atópica, pero estos resultados indican que sí permite mejorar la calidad de vida de los niños con dermatitis atópica.
En síntesis:
• El tratamiento precoz y efectivo de la dermatitis atópica en niños de 9 meses o menos de edad puede prevenir la progresión de la dermatitis atópica.
• Se desconoce aún:
› Si evita el desarrollo de otras enfermedades atópicas.
› Su efectividad en niños de 10 meses o más de edad.
• Principales motivos de preocupación en esta población:
› Seguridad de los corticoides orales.
• En niños con hemangioma infantil se usan dosis de 4 mg/kg/día de prednisona durante 6 meses sin mayores problemas, por lo que el uso juicioso de dosis bastante más bajas durante una semana en la dermatitis atópica parece prudente: › Seguridad de los corticoides tópicos.
• A pesar del número limitado de pacientes, su uso cuidadoso parece seguro y bien tolerado.
En conclusión:
• El tratamiento de mantenimiento con MPA tópico es seguro y efectivo en la dermatitis atópica.
• MPA puede ser usado sobre áreas extensas de la piel.
• El control precoz de la dermatitis atópica podría detener su progresión.
Preguntas y respuestas
¿Se debería investigar el uso de agentes biológicos en la dermatitis atópica en niños?
Ningún agente biológico ha demostrado ser eficaz en la dermatitis alérgica hasta el momento; a diferencia de otros trastornos, la dermatitis atópica es una patología de la función de barrera de la piel, lo que la convierte en un problema más complejo.
Por otro lado, en la práctica clínica deben usarse terapias establecidas, en particular teniendo en cuenta la seguridad de los agentes biológicos. Si es necesario, en la dermatitis atópica se puede recurrir a otras terapias además del tratamiento tópico, como por ejemplo, ciclosporina oral. Quizás en un paciente con múltiples sensibilizaciones y manifestaciones alérgicas, como por ejemplo, alergia alimentaria y demás, podría considerarse el uso de agentes biológicos, pero no en el caso de la dermatitis alérgica en sí misma.
¿Cuál es el papel de los antihistamínicos en el tratamiento de la dermatitis atópica en niños?
Los antihistamínicos no juegan ningún papel en el tratamiento de la dermatitis atópica en niños. El prurito en la dermatitis atópica es complejo y difícil de tratar; la mejor estrategia es tratar la enfermedad de base normalizando la piel, con lo que el prurito desaparece. Sólo en algunos casos puede ser útil usar un antihistamínico sedante.
¿Son útiles los jabones antisépticos en niños con dermatitis atópica?
En los Estados Unidos se han hecho populares los baños con lavandina, que tienen por objeto reducir los estafilococos de la piel. Su utilidad es controvertida y, en general, no se usan regularmente. Por supuesto es recomendable usar productos que no contengan jabón y emolientes, que constituyen la base del tratamiento de la dermatitis atópica.
¿Cuál es el tratamiento recomendado en adolescentes, que suelen ser una población difícil de tratar?
En los adolescentes aumenta el riesgo de complicaciones de los corticoides tópicos, tales como las estrías. En esta población, los inmunomoduladores tópicos funcionan muy bien, pero si la enfermedad es muy grave puede requerir terapia oral. El tratamiento preferido es ciclosporina a bajas dosis (menos de 5 mg/kg/día); azatioprina es una opción de segunda línea. Pero los casos menos graves pueden ser controlados fácilmente con terapia tópica con corticoides o inmunomoduladores.
A los adolescentes es muy importante ofrecerles apoyo psicológico y tratar de identificar los posibles factores desencadenantes, muchas veces relacionados con productos cosméticos. En los adolescentes el manejo de la dermatitis atópica implica mucho más que tratar la enfermedad de la piel.
¿Hay nuevos medicamentos antipruriginosos en el horizonte?
Se realizó un estudio de un antagonista de receptores H4, que aparentemente mostró buena eficacia para el prurito de la dermatitis atópica, pero el ensayo se interrumpió porque el medicamento provocaba hepatitis. Es probable que lleve mucho tiempo hasta que se desarrolle otra alternativa de este tipo. Otras estrategias interesantes en desarrollo incluyen antagonistas del receptor de neuroquinina-1 y del receptor de sustancia P.
¿Cuáles son las recomendaciones con respecto a la introducción de alimentos potencialmente alergénicos en la dieta de los niños?
No hay una evidencia sólida como para decidirse sobre la introducción precoz o más tardía de alimentos potencialmente alergénicos en la dieta de los niños. En los niños con mutaciones del gen de filagrina, éste es el único defecto conocido y afecta solamente a la piel (no se expresa filagrina en el epitelio gastrointestinal ni en otras localizaciones). Por este motivo se supone que la alteración de la función de barrera de la piel es responsable de permitir que los alérgenos de los alimentos penetren a través de la piel y desencadenen la alergia alimentaria. Por este motivo, en dermatitis atópica el objetivo primordial es mantener la integridad de la piel al máximo posible.
¿Son útiles los antagonistas opiáceos para el prurito?
Los antagonistas opiáceos y, también, los agonistas opiáceos ? (hay un producto aprobado en Japón), son muy usados para el prurito secundario a colestasis. Aparentemente no hay demostración de eficacia en la dermatitis atópica ni en otras enfermedades pruriginosas en niños.
¿Los corticoides tópicos deben ser aplicados una o dos veces al día?
Hay una gran heterogeneidad en los estudios realizados con distintos regímenes de tratamiento de la dermatitis atópica con corticoides tópicos, lo que exige una revisión sistemática de todos ellos para emitir lineamientos definitivos sobre la mejor estrategia. En Alemania, las directivas son usar un corticoide tópico de clase II o III con un elevado índice terapéutico, como MPA, de modo que se obtenga una alta eficacia con pocos efectos adversos. En general, se usan corticoides tópicos una vez al día y emolientes. En casos graves, es posible que la aplicación dos veces al día sea más efectiva.
¿Tienen alguna utilidad cromoglicato y omalizumab?
Omalizumab es un agente anti- inmunoglobulina E (IgE), por lo que no hay motivos para pensar que pueda tener alguna utilidad en la dermatitis atópica; y los estudios han demostrado que no es efectivo. En el paciente con múltiples alergias puede tener algún papel, pero no en los niños con dermatitis atópica.
Cromoglicato no se absorbe, por lo que sólo podría usarse con el objeto de intentar estabilizar los mastocitos gastrointestinales, pero esto no forma parte del tratamiento estándar de la dermatitis atópica.
Referencias:
1. Peserico, A. et al. Reduction of relapses of atopic dermatitis with methylprednisolone aceponate cream twice weekly in addition to maintenance treatment with emollient: a multicentre, randomized, double-blind, controlled study. Br. J. Dermatol. 158, 801–7 (2008).
2. Mirshahpanah, P. et al. Superior nuclear receptor selectivity and therapeutic index of methylprednisolone aceponate versus mometasone furoate. Exp. Dermatol. 16, 753–61 (2007).
3. Devillers, A. C. A. & Oranje, A. P. Wet-wrap treatment in children with atopic dermatitis: a practical guideline. Pediatr. Dermatol. 29, 24–7 (2012).
