CURY: 2008 "Resección: Nefrectomía parcial en masas renales pequeñas"
El Dr. Michael Marberger de la Universidad de Viena Autria expone sobre Resección en el último Congreso Mundial de Urología (CURY), realizado en Barcelona, España en Febrero del 2008.
Entre los tumores cuyo diámetro es igual o menor a 4 cm, el 20% es benigno y sin correlación con el tamaño del tumor, y el 79% es CCR, de los cuales el 70% es de células claras, el 14% multifocales, el 14% de grados 3 o 4, el 22% es de estadio pT3a o más, y el 6% tiene metástasis.
Entre los CCR de entre 3 y 4 centímetros de diámetro el 28% es de grados 3 o 4, el 36% es de estadio pT3a o más y el 8.4% presenta metástasis. En resumen, los tumores pequeños están exentos de daño, pero algunos son menos agresivos. La pregunta es ¿de qué manera podemos identificar los tumores potencialmente menos agresivos?
Las imágenes podrían ser un método útil para identificarlos. Sin embargo, se describe un margen de error en la medición de los tumores renales pequeños a través de la tomografía computada, que puede ser de entre 2.2 y 2.5 mm en cualquiera de los ejes en las lecturas efectuada por un mismo operador, y ser aún mayor (entre 2.9 y 3.1mm en las lecturas realizadas por distintos operadores), lo que puede llevar a un error en la estimación del volumen de ± 2.075 mm3 intraoperador y ± 2.515 mm3 interoperadores(Pinnen, J Urol 2006; 176: 2386).
Otro método de posible utilidad podría ser la biopsia. En un estudio publicado por Schmidbauer (Eur Urol 2007) se comparó de manera prospectiva el grado de certeza diagnóstica de la biopsia de masas renales pequeñas guiada por tomografía computada contra el de la cirugía.
Se observó que el material tomado resultó insuficiente en 5 de 44 biopsias por aspiración, frente a sólo 3 de 118 biopsias quirúrgicas. El 74% de las biopsias por aspiración fue informado como biopsia maligna, frente al 75% de las tomadas de manera quirúrgica. En cuanto a las complicaciones, se informó una cifra del 4% en las biopsias quirúrgicas (un caso de neumotórax y 4 hematomas menores), frente a ninguna de las biopsias por aspiración.
El grado de certeza para definir malignidad fue bastante parecido: 92% para la biopsia por aspiración y 97% para la quirúrgica, pero se vieron diferencias para definir el subtipo de CCR (86% vs. 92%) y más aún en la capacidad para diferenciar entre CR grado 1/2 vs. 3/4: 28% en la biopsia por aspiración frente al 74% en la biopsia quirúrgica.
En el CCR probado por biopsia, así como en el oncocitoma, la terapia de elección es la cirugía conservadora, o sea, la nefrectomía parcial (resection nephron-sparing). En 1999, un estudio publicado por Hafez (J Urol 1999; 162: 1930) encontró que la supervivencia en pacientes con carcinoma de células renales a los que se realizó resección parcial fue significativamente mejor cuando el tumor medía 4 cm o menos, en comparación con tumores más grandes.
La recurrencia local después de la nefrectomía parcial fue del 4%-6% a los 10 años (Herr 2000; Butler 1995; Hafez 1999). El ancho de los márgenes sanos no fue un dato significativo (Castilla 2001). Alrededor del 15% de los CCR fue multifocal, pero esto tuvo un limitado impacto en la progresión (Marberger 1996; Krishnamurthi 2001).
Desde hace unos años comenzó a practicarse la nefrectomía parcial por vía laparoscópica en pacientes con CCR. Lane publicó recientemente una evaluación de 58 pacientes con CCR a los que se efectuó resección parcial laparoscópica (J Urol 2007; 177: 70).
El seguimiento promedio fue de 5.12 años, observándose una tasa de recurrencia local del 2%, con 0 (cero) recurrencia en el sitio de incisión. La supervivencia global fue del 84%, pero la supervivencia cáncer–específica fue del 100%.
Una experiencia publicada por Gill (J Urol 2003; 170: 64) comparó la nefrectomía parcial efectuada por cirugía abierta con la realizada a través de laparoscopia. Se incluyeron 100 pacientes en cada grupo con un tamaño tumoral similar (3.3 cm en el grupo de cirugía abierta y 2.8 cm en el grupo de cirugía laparoscópica).
El promedio de tiempo quirúrgico fue significativamente inferior para el grupo al que se efectuó cirugía laparoscópica (180 vs. 232 minutos, p >0.001), aunque la media de isquemia renal fue mayor en ellos (28 vs. 18 minutos). No se registraron complicaciones en cuanto al número de complicaciones (13% para la cirugía abierta, 16% para la cirugía laparoscópica), aunque la cirugía laparoscópica se acompañó con mayor tasa de complicaciones intraoperatorias (5% vs. cero, p=0.02).
En conclusión, la resección parcial por vía laparoscópica en tumores renales pequeños se asoció con mayor tiempo de isquemia renal, más complicaciones intraoperatorias y más complicaciones posoperatorias, aunque también demandó menor tiempo quirúrgico, menor tiempo de hospitalización y una más rápida convalecencia.
Para minimizar los riesgos todavía es necesario mejorar las técnicas laparoscópicas.
La termoablación renal mediante radiofrecuencia (TARF) es una técnica menos invasiva que se asocia con menores complicaciones. Sin embargo, es menos fiable y con un seguimiento más complejo.
En un estudio que publicó Klingler (BJU Int 2007; 99: 998) se analizó una cohorte de 27 pacientes con CCR sometidos a TARF. El diámetro tumoral promedio fue de 28 mm, y 24 de los 27 tenían localización periférica o eran exofíticos.
Se registró el 12% de complicaciones inmediatas (hematoma posoperatorio 8% y estrechez ureteral 4%).
En el seguimiento, que en promedio alcanzó los 20 meses, se observó que el tratamiento fue exitoso en el 30% de los pacientes que presentaron resección radiológica (6 de 27) y ablación (3 de 27). A 17 pacientes se practicó TARF laparoscópica (diámetro tumoral promedio de 22 mm, y 16 de 17 eran periféricos). Trece de los 17 pacientes (76%) presentaron ablación histológicamente completa de todo el tumor, pero los 4 restantes (24%) tuvieron necrosis tumoral incompleta (skipping).
Incluso con las actuales técnicas la necrosis tumoral incompleta continúa siendo un problema asociado con la TARF en masas renales pequeñas y hace que la técnica sea poco confiable.
Otro método potencialmente útil es la crioablación laparoscópica.
Si bien no existen estudios aleatorizados comparando la crioablación de las masas renales de diámetro ¡Ü4 cm con la cirugía parcial o radical, la tasa de complicaciones es baja y la tasa de recurrencia o persistencia, a corto plazo, es mínima (5.2%). La crioablación laparoscópica, o guiada mediante imagen de las masas renales de pequeño tamaño, parece una alternativa aceptable si bien en la mayoría de las series el tiempo medio de seguimiento es todavía corto.
La ablación por HIFU (High Intensity Focused Ultrasound – Ultrasonido focalizado de alta intensidad) tendría ciertas ventajas teóricas sobre las anteriores. La primera es que las ondas de ultrasonido pueden ser dirigidas a una pequeña área focal, calentando solamente esa zona y evitando la diseminación de calor a tejidos vecinos, ya que la energía se concentra sólo en el área focal. Además, el HIFU puede ser aplicado a través de la piel (como la litotricia extracorpórea), porque los tejidos intermedios y circundantes no se ven afectados.
Otra ventaja es que el ultrasonido no produce efectos adversos sobre los tejidos, lo cual permitiría su reaplicación sin problemas. El tratamiento puede monitorearse con ecografía habitual, en línea con el transductor del HIFU. Finalmente, también tendría la ventaja teórica de ser un tratamiento indoloro. Sin embargo, en la actualidad no existen datos clínicos ni estudios experimentales que permitan delinear cuáles tumores se pueden tratar con esta técnica.
Cuando se enfrenta una masa renal pequeña (inferior a 4 cm) se debe evaluar cuál es el riesgo quirúrgico del paciente. Si el riesgo es bajo, puede estar indicada la nefrectomía parcial. En caso de riesgo moderado la técnica más adecuada podrá ser la crioablación laparoscópica, y en caso de riesgo alto debe practicarse la biopsia.
De diagnosticarse un CCR, si fuese periférico la TARF percutánea será una buena opción, mientras que si fuera central estará recomendada la crioablación laparoscópica.
En el Departamento de Urología de la Universidad de Viena la nefrectomía laparoscópica es la técnica quirúrgica más utilizada en el manejo de las masas renales pequeñas, seguida por la nefrectomía parcial abierta y la nefrectomía laparoscópica parcial. En menor medida, y dependiendo de los pacientes, se utiliza la ablación por diversas formas de energía y la nefrectomía total abierta.
