CURy 2011: Cáncer de próstata resistente a la castración – El paciente en evolución
Entre el 27 y el 30 de enero se celebró el 4th World Congress on Controversies in Urology en París, Francia. En el evento, el Dr. Bertrand Timbal, del Servicio de Urología de las Clínicas Universitarias Saint-Luc, Universidad Católica de Lovaina, en Bruselas, Bélgica, disertó sobre cáncer de próstata resistente a la castración (CaPRH) y la evolución del paciente.
Los pacientes con cáncer de próstata ya no constituyen una antigua población homogénea, cuando ante el desarrollo de metástasis óseas se recurría a la terapia hormonal durante unos años; y después ya no había más para ofrecer.
Actualmente —principalmente debido a la determinación del antígeno prostático específico (PSA)— los pacientes con diagnóstico inicial de cáncer de próstata son más jóvenes y pretenden vivir mucho y en buen estado.
Después de la prostatectomía radical, y la eventual radioterapia, en ausencia de metástasis detectables ante la elevación de PSA se inicia tratamiento sistémico de deprivación androgénica. Esto representa un cambio de paradigma, ya que ahora las metástasis recién aparecen en el contexto del CaPRH.
Dada la multiplicidad de las opciones diagnósticas y terapéuticas disponibles la heterogeneidad de los pacientes con cáncer de próstata adquiere una relevancia que requiere un enfoque multidisciplinario para ajustar el manejo más adecuado para cada uno.
En una reciente serie de 296 pacientes —que fueron referidos a un equipo multidisciplinario— con diagnóstico de cáncer de próstata, en el 38% de los casos se cambió la conducta diagnóstica o terapéutica1.
En un esquema simplificado, los pacientes con PSA en aumento recibieron deprivación androgénica hasta que experimentaron un nuevo aumento del PSA, pero sin metástasis detectables; luego aparecieron metástasis sin síntomas, y, finalmente, las metástasis se hicieron sintomáticas (típicamente con dolor óseo). En cada una de esas etapas el manejo fue distinto.
En pacientes con CaPRH —sometidos cada 3 meses a tomografía computadorizada y centellograma óseo— se confirmó que el primer sitio metastático fue el hueso en prácticamente el 80% de los casos2; lo que fue consistente con lo encontrado en estudios previos3,4,5. (Nelson J, et al Cancer 2008; 113(9): 2478-87)
En un estudio de prevención de metástasis óseas, en la rama placebo sólo el 33% de los pacientes con CaPRH había desarrollado metástasis óseas a los 2 años, y con una mediana de supervivencia libre de metástasis de 30 meses6. (Smit MR, et al J Clin Oncol. 2005 May 1;23(13):2918-25.)
El tiempo de duplicación del PSA fue el mejor factor predictor del desarrollo de metástasis. En el estudio previamente mencionado2, la tasa de desarrollo de metástasis fue del 20%–30%/año. Por lo tanto, la aparición de metástasis óseas es un proceso habitualmente lento, y el tiempo de duplicación del PSA permite predecirlo.
En cuanto al desarrollo de metástasis sintomáticas (dolor óseo), las tasas encontradas han sido del 39% a los 2 años7, y del 30%–35% al año8.
El análisis de los resultados del ensayo TAX327 permitió la identificación de los factores que predijeron una escasa supervivencia en pacientes tratados con docetaxel: la presencia de dolor significativo; más de 2 sitios metastáticos; bajo estado de desempeño; la presencia de anemia; y la fosfatasa alcalina elevada antes de recibir tratamiento.
Después de recibir quimioterapia de primera línea los factores que permitieron predecir escasa supervivencia fueron: el número de factores de progresión (PSA, dolor y tamaño del tumor) y la progresión durante la quimioterapia.
En ese contexto, con dichos datos se ha construido un nomograma que permite estimar la supervivencia después de la progresión9. También es posible estratificar a los pacientes —según la presencia de metástasis viscerales, dolor significativo, anemia o progresión en el centellograma— en distintas categorías de riesgo que permiten predecir la supervivencia con la quimioterapia.
Utilizando estas herramientas es posible seleccionar la modalidad terapéutica más apropiada para cada paciente y establecer un pronóstico más preciso.
Referencias
1 Kurpad R, et al. Urol Oncol 2009; publicación electrónica previa a la impresa, DOI: 10.1016/j.urolonc.2009.04.008.
2 Nelson JB, et al. Cancer 2008; 113: 2478–2487.
3 Tannock IF, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1502–1512.
4 Petrylak DP, et al. N Engl J Med 2004; 351: 1513–1520.
5 Oudard S, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 3343–3351.
6 Smith MR, et al. J Clin Oncol 2005; 23: 2918–2925.
7 Saad F, et al. J Natl Cancer Inst 2002; 94: 1458–1468.
8 Carducci MA, et al. Cancer 2007; 110: 1959–1966.
9 Armstrong AJ, et al. Clin Cancer Res 2010; 16: 203–211.
