Congreso DDW – Conectando la valoración de la severidad de la enfermedad con la determinación del pronóstico
Durante el Encuentro de la Semana de las Enfermedades Digestivas (DDW), realizado en la ciudad de San Diego, California, revisamos los Avances en la valoración de la severidad y en el pronóstico de la enfermedad de Crohn.
Los pacientes necesitan entender las recomendaciones médicas para concordar con un plan de tratamiento. Tanto el riesgo de la enfermedad como el del tratamiento y las preferencias del paciente impactan sobre las decisiones de tratamiento de los pacientes.
Es deseable poder identificar a los pacientes antes de que presenten enfermedad severa; pero es necesaria la identificación de los pacientes en riesgo para enfermedad severa.
En la elección de la terapia para la enfermedad de Crohn es importante tener presente que:
• No todos los pacientes necesitan una terapia descendente (top down) o una terapia intensiva precoz.
• Se necesita determinar a los que se encuentren en alto riesgo versus los de bajo riesgo de complicaciones de la enfermedad.
• Es deseable personalizar el plan de tratamiento.
• Es necesario ser capaz de comunicar esto último en forma clara a los pacientes y proveedores de salud.
Ahora se puede predecir el futuro para saber a quiénes se presentará una enfermedad de Crohn “mala”.
El estudio de Beaugerie I, et al. (Gastroenterology 2006) evaluó 1123 pacientes con enfermedad de Crohn diagnosticada entre 1985 y 1998 con datos de 5 años de seguimiento.
El objetivo del estudio fue identificar los factores predictores del subsecuente curso discapacitante de 5 años.
Los factores de riesgo clínico fueron: i) edad de comienzo menor de 40 años [p es igual 0.0004]; ii) fumadores [p es igual 0.09]; iii) lesión perianal en el momento del diagnóstico [p es igual 0.01]; iv) requerimiento de esteroides para el primer brote [p es igual 0.0001].
El valor predictor positivo (PPV) para enfermedad discapacitante es mayor del 90% si hay presencia de Mayor o igual que 2 factores predictores (1).
Una revisión sistemática para clasificar la severidad de la IBD con publicaciones de PubMed (desde el comienzo de la misma hasta abril de 2014) reveló que los factores pronósticos para la enfermedad de Crohn severa fueron (2):
• Edad menor que 40 años en el momento del diagnóstico.
• Pérdida de peso mayor que 5 kg en el momento del diagnóstico.
• Localización de la enfermedad: i) enfermedad del intestino delgado; ii) enfermedad ileocolónica; iii) enfermedad del tracto gastrointestinal superior.
• Enfermedad endoscópica severa en el diagnóstico.
• Enfermedad perianal en el diagnóstico.
• Constricción o enfermedad penetrante en el diagnóstico.
• Requerimiento inicial de esteroides.
• Fumador vigente.
• CDAI mayor que 200.
• Proteína C-reactiva elevada.
• Presencia de ASCA.
• Mutación NOD2.
Mientras que los marcadores serológicos para la enfermedad intestinal inflamatoria son los siguientes antígenos (3):
• ASCA = = manosa del Saccharomyces cerevisiae.
• pANCA = = neutrófilos.
• OmpC = = porina externa de la membrana.
• I2 = = Pseudomonas fluorescens.
• CBir1 = = flagellina.
• ACCA = = glicano (quitobiosido).
• ALCA = = glicano (laminarbiosido).
• AMCA = = glicano (manobiosido).
Los marcadores antimicrobianos pueden predecir el comportamiento de la enfermedad.
El trabajo de Dubinsky MC, et al. (Clin Gastroenterol Hepatol 2008) examinó 796 casos de enfermedad de Crohn pediátrica para determinar si la reactividad inmune incrementada predecía fenotipos complicados agresivos.
Se observó que el aumento de la inmunorreactividad aumentó los fenotipos agresivos (4).
Los marcadores genéticos pueden predecir el riesgo de una enfermedad de Crohn complicada.
El estudio desarrollado por Henckaerts L. et al. (Gastroenterology 2007) analizó 500 pacientes con enfermedad de Crohn en búsqueda de genes relacionados con la enfermedad que fueron seguidos por una mediana de 15.6 años (rango intercuartilo : 8.5-23.1 años).
A pesar de todo lo previamente descrito se debe recordar que los médicos tratan pacientes individuales y no un grupo de sujetos de un ensayo clínico.
Los resultados de los ensayos clínicos son típicamente utilizados para guiar el manejo de los pacientes. Pero solamente una pequeña proporción (aproximadamente el 31%) de los pacientes valorados en el consultorio podrían calificar para un estudio clínico (6).
El grupo de Siegel CA, et al. desarrolló una herramienta de comunicación para el paciente basada en la web para mostrar los resultados individualizados predichos de la enfermedad de Crohn sobre la base de las variables clínicas, serológicas y genéticas.
Se trata de un modelo para predecir el riesgo individualizado de complicaciones de la enfermedad de Crohn.
Han sido evaluados 695 pacientes adultos con esta condición: la variable del resultado del tiempo hasta la complicación de la enfermedad de Crohn. Distintas variables y sus respectivos HR7.
La concordancia de este modelo muestra los siguientes hallazgos (7)
• Calibración = = C de Harrell es igual 0.73.
• Validación en adultos = = C de Harrell es igual 0.74.
• Validación pediátrica = = C de Harrell es igual 0.74.
Los análisis de sistemas dinámicos para comunicarse en forma clara con los pacientes muestran que (8):
• Estos análisis son la metodología para abordar la complejidad dinámica inherente de las interacciones entre variables.
• Las ventajas de los análisis de sistema dinámico sobre los métodos estadísticos tradicionales son:
– proveen predicciones individualizadas en tiempo real de los resultados;
– tienen un panel simple de control de ingresos;
– muestran en forma gráfica los resultados en el transcurso del tiempo;
– tienen capacidad para adicionar nuevos datos a un modelo existente.
Por lo tanto, cuanto más complejos sean los datos clínicos más amigables con el paciente serán los resultados (8).
PROSPECT es una herramienta personalizada de predicción de riesgo y de resultado (Personalised Risk and Outcome Prediction Tool).
Un análisis de los primeros pacientes muestra que sobre 133 pacientes, aproximadamente el 50% de sexo masculino, la mediana de edad era de 31 años y que el 51% fue diagnosticado dentro de los 18 meses. Los riesgos predichos fueron: bajo 19%; medio 56% y alto 25%.
Para finalizar con esta presentación y a modo de resumen sobre la predicción de resultados en la enfermedad de Crohn se puede mencionar que:
• Debido a que en la actualidad se sabe mucho acerca de la importancia de una intervención temprana es muy importante estratificar los pacientes según el riesgo.
• Los pacientes con riesgo moderado a alto necesitan tratamiento intensivo antes que desarrollen daño.
• Los modelos predictores pueden ayudar a i) identificar los pacientes correctos para los tratamientos más apropiados en forma temprana; ii) comunicar estos resultados a los pacientes y a los médicos tratantes para ayudar en el proceso de toma de decisiones médicas.
Referencias
1 Beaugerie L, et al. Gastroenterology 2006; 130: 650- 656.
2 Peyrin-Biroulet L, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2016; 14: 348- 354.
3 Kuna AT. Biochem Med (Zagreb) 2013; 23: 28- 42.
4 Dubinsky MC, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6: 1105- 1111.
5 Henckaerts L, et al. Gastroenterology 2007; 132 (Suppl. 2): A17.
6 Ha C, et al. Clin Gastroenterol. Hepatol 2012; 10: 1002- 100.
7 Siegel CA, et al. Aliment Pharmacol Ther 2016; 43: 262- 27.
8 Jones AP, et al. Am J Pub Health 2006; 96: 486- 494.
