Definiendo el Mejor Tratamiento de Cáncer Gástrico Localmente Avanzado
Dr. Sebastián SoléOncología – Radioterapia Instituto de Radiomedicina – IRAM
El cáncer gástrico es una patología importante en Chile, tiene una mortalidad anual de 2800 pacientes (1). Debido a que los síntomas son inespecíficos, cuando se hace el diagnóstico es frecuente que se encuentre en etapa avanzada.
Históricamente el tratamiento principal ha sido la cirugía. El problema es que en el cáncer gástrico, al presentarse -en su mayoría- en etapas localmente avanzadas, el tratamiento quirúrgico tiene malos resultados. En una revisión nacional con más de 400 gastrectomías, la resección fue potencialmente curativa (R0) en sólo el 62% de los casos (2). Por lo tanto, comenzar con cirugía determina que más de 1/3 de los pacientes de entrada NO serán curables. En los que sí logran resección potencialmente curativa (R0), si hay compromiso ganglionar o de la serosa (situación usual) la sobrevida a 5 años es menor al 30%(3).
Se han hecho esfuerzos para mejorar los resultados de la cirugía sola. El 2001 Baeza y colaboradores publicó en una revista oncológica de EEUU los resultados de una serie Chilena de cirugía más radioterapia y quimioterapia concomitante en pacientes con compromiso de serosa o ganglios. Con una mediana de seguimiento de 43 meses, la sobrevida global fue 54%, bastante mejor que la de otras series quirúrgicas (4).
El mismo año se publica el estudio INT0116, que randomiza a cirugía sola versus cirugía más radioterapia y quimioterapia concomitante adyuvante. La sobrevida global aumentó de 41% a 50% al agregar radioterapia y quimioterapia después de la cirugía (5). De ésta forma se establece un nuevo estándar en el tratamiento del cáncer gástrico localmente avanzado.
A este estudio se le criticó que la cirugía fue insuficiente desde el punto de vista de la disección ganglionar, ya que sólo una minoría de los pacientes tenía una disección D2. Lo interesante es que existe un metanálisis publicado en una revista quirúrgica que muestra que una disección D2 no mejora la sobrevida de los pacientes y sí aumenta las complicaciones (6). Además el 2005, Kim publica una serie de más de 900 pacientes todos operados con disección D2 y muestra que el tratamiento adyuvante de radioterapia y quimioterapia después de la cirugía mejora los resultados en todos los subgrupos de pacientes(7). Esto, a pesar de que todos los pacientes se trataron con disección D2 y en las mejores manos (es reconocido que la escuela de cirugía oriental es la mejor del mundo). Se confirma entonces que independiente del tipo de cirugía efectuada los pacientes deben recibir radioterapia y quimioterapia concomitante después de la cirugía.
A pesar de haber un estándar ya establecido, el 2006 se publica el estudio MAGIC que muestra beneficio de agregar quimioterapia perioperatoria versus cirugía sola, tratamiento que ya sabemos es insuficiente. A 5 años agregar quimioterapia mejoró la sobrevida de 23% a 36%, pero no sabemos si es mejor que cirugía más radioterapia y quimioterapia concomitante. Esta situación terminó por establecer 2 tratamientos estándar, el INT0116 muy popular en EEUU y el MAGIC muy popular en Europa. Debemos considerar que en el estudio de Cunningham (MAGIC) el número de pacientes con ganglios positivos fue menor que en el estudio de Macdonald (INT 0116) y los resultados fueron peores (8).
El estudio de Cunningham es importante ya que confirma que al agregar tratamientos a la cirugía se pueden mejorar los resultados. Debido a que sólo el 42% de los pacientes completó el tratamiento por protocolo (quimioterapia pre y post operatoria) podemos deducir que el mayor beneficio se dio gracias a la quimioterapia recibida antes de la cirugía, lo que parece un concepto bastante interesante ya que si podemos agregar radioterapia a esa quimioterapia preoperatoria, probablemente los resultados sean mejores. Esto es el estándar en otros tumores digestivos (esófago y recto). ¿Por qué entonces no daría buenos resultados en cáncer gástrico?
El M.D. Anderson Cancer Center ha estado especialmente interesado en ésta estrategia. Luego de 3 estudios fase 2 con resultados alentadores (9,10,11), la radioterapia con quimioterapia concomitante en forma preoperatoria ha ganado importancia. Este año se han publicado 2 estudios retrospectivos que muestran beneficio de radioterapia más quimioterapia concomitante preoperatoria versus quimioterapia preoperatoria(12,13).
La evidencia retrospectiva es generadora de hipótesis, pero no puede ser tomada como definitiva hasta que no haya estudios randomizados que comprueben cuál es el mejor tratamiento. Existe 1 estudio randomizado prospectivo fase 3 que compara radioterapia con quimioterapia concomitante preoperatoria versus quimioterapia preoperatoria(14). Los pacientes que recibieron radioterapia tienen respuesta patológica completa con una frecuencia 7 veces mayor (2 versus 15%) y se casi duplica la respuesta nodal completa (36 versus 64%). La sobrevida global a 3 años también se casi se duplica (27 versus 47%), aunque por el bajo número de pacientes no alcanza significancia estadística (p=0.07). Probablemente si el estudio tuviera 20 pacientes más por rama la significancia estadística estaría alcanzada.
Estando en el año 2011 debemos saber que la cirugía sola como tratamiento del cáncer gástrico es insuficiente. A pesar de ésto hay un estudio que muestra que en Chile sólo ¼ de los pacientes recibe tratamientos adyuvantes (radioterapia y/o quimioterapia pre o postoperatoria) (15). Luego de la cirugía el tratamiento estándar es radioterapia con quimioterapia concomitante. Pero después del diagnóstico de cáncer gástrico todos los pacientes deben ser presentados en comités oncológicos multidisciplinarios previo a la cirugía para que se indique la terapia preoperatoria con mejores resultados publicados: radioterapia más quimioterapia concomitante.
Referencias
1. Medina E, Kaempffer A. Mortalidad por cancer en Chile: consideraciones epidemiológicas. Rev Med Chil 2001;129:1195-202.
2. García C, Benavides C, Apablaza S, y col. Resultados del tratamiento quirúrgico del cáncer gástrico. Análisis de 423 casos. Rev Med Chil 2007;135:687-695.
3. Fuchs C, Mayer RJ. Gastric carcinoma. N Engl J Med 1995;333:32-41.
4. Baeza MR, Giannini O, Rivera R, et al. Adjuvant radiochemotherapy in the treatment of completely resected, locally advanced gastric cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:645-50.
5. Macdonald JS, Smalley SR, Benedetti J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. N Engl J Med 2001;345:725-30.
6 Memon MA, Subramanya MS, Khan S, et al. Meta-analysis of D1 versus D2 gastrectomy gor gastric adenocarcinoma. Ann Surg 2011;253:900-11.
7 Kim S, Lim DH, Lee J, et al.. An observational study suggesting clinical benefit for adjuvant postoperative chemoradiation in a population of over 500 cases after gastric resection with D2 nodal dissection for adenocarcinoma of the stomach. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;63:1279-85.
8 Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone foe resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med 2006;355:11-20.
9 Ajani JA, Mansfield PF, Janjan N, et al. Multi-institutional trial of preoperative chemoradiotherapy in patients with potentially resectable gastric carcinoma. J Clin Oncol 2004;22:2774-80.
10 Ajani JA, Mansfield PF, Crane CH, et al. Paclitaxel-based chemoradiotherapy in localized gastric carcinoma: degree of pathologic response and not clinical parameters dictated patient outcome. J Clin Oncol 2005;23:1237-44.
11 Ajani JA, Winter K, Okawara GS, et al. Phase II trial of preoperative chemoradiation in patients with localized gastric adenocarcinoma (RTOG 9904): quality of combined modality therapy and pathologic response. J Clin Oncol 2006;24:3953-8.
12 Fields RC, Strong VE, Gönen M, et al. Recurrence and survival after pathologic complete response to preoperative therapy followed by surgery for gastric or gastrooesophageal adenocarcinoma. Br J Cancer 2011;104:1840-7.
13 Díaz-González JA, Rodríguez J, Hernández-Lizoain JL, et al. Patterns of response after preoperative treatment in gastric cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;80:698-704.
14 Stahl M, Walz MK, StuschkeM, et al. Phase III comparison of preoperative chemotherapy compared with chemoradiotherapy in patients with locally advanced adenocarcinoma of the esophagogastric junction. J Clin Oncol 2009;27:851-6.
15 Müller B, De La Fuente H, Barajas O, y col. Registro de evaluación de tratamiento de cancer gástrico en Chile (REGATE): Características clínicas basales de 523 pacientes. Rev Chil Cir 2011;63:147-153.
