Se realizaron pesentaciones de casos y análisis de los datos relativos al manejo de la ansiedad residual en pacientes con depresión. Una de las charlas estuvo a cargo del Dr. Madhukar H. Trivedi, profesor de Psiquiatría y Director del Programa de Pruebas de Trastornos del Ánimo del Profesorado Lydia Bryant en Investigación Psiquiátrica del Centro Médico de la Universidad del Sudoeste de Texas, Dallas, Texas, Estados Unidos en el Congreso del Colegio Internacional de Neuropsicofarmacología realizado en Chicago, Illinois, Estados Unidos en el mes de julio de 2006.
La ansiedad puede coexistir con un episodio depresivo mayor de varias formas:
• Como síntomas de ansiedad asociados con un trastorno depresivo mayor (ansiedad relacionada con la depresión).
• Como un trastorno de ansiedad primaria comórbida.
• Como una de los síntomas residuales de la depresión más frecuentes (Nutt, DJ. J Clin Psychiatry 1999).
En relación al tratamiento de la depresión con ansiedad, la ansiedad posee una tasa más elevada de respuestas negativas al placebo, respecto de la depresión, a la par que disminuye la respuesta terapéutica en el trastorno depresivo mayor. Por otro lado, la ansiedad constituye el síntoma residual más frecuente, luego de un tratamiento con antidepresivos. En la depresión, el impacto causado por los síntomas asociados con la ansiedad se vincula a una presentación clínica más severa, a posibles dificultades diagnósticas, a problemas en la adherencia al tratamiento y a una respuesta al tratamiento retrasada o incompleta. Los síntomas de ansiedad residuales pueden presentarse como verdaderos desafíos a las intervenciones terapéuticas, como sucede con las somatizaciones (precordialgias, palpitaciones, dolor abdominal), con la elevada tasa de utilización de recursos médicos, con la hipersensibilidad a los efectos colaterales, con algunos efectos sobre el músculo liso y con la percepción del dolor, dentro del contexto del trastorno por pánico. Además, en general, los trastornos de ansiedad ocasionan un efecto adverso sobre los resultados médicos. Todavía existen controversias respecto de los síntomas residuales y su relación con el trastorno depresivo mayor. Las mismas giran en torno a que los síntomas residuales pueden ser una variante de resistencia al tratamiento o de una respuesta parcial, o que dichos síntomas pueden representar la sintomatología residual que se presenta luego de una supuesta remisión. Es posible que exista una segunda condición comórbida, responsable de los síntomas, o bien, que los mismos estén inducidos por alguna medicación. Finalmente, es posible que el paciente posea síntomas que sean el resultado de un rasgo de su personalidad.
En los pacientes que resultan ser respondedores parciales es frecuente la observación de síntomas residuales, que se presentan con una severidad leve a moderada. Tales síntomas son: Ansiedad psíquica, ansiedad somática, síntomas generales somáticos, fatiga, síntomas generales, ánimo depresivo, insomnio y culpa.
Sin embargo, en los pacientes que remiten, Nierenberg encontró que el 80% de ellos presentan síntomas residuales (alteraciones del sueño, fatiga y desinterés) y Fava constató síntomas residuales en el 88% de los pacientes en remisión, con una importante prevalencia de la ansiedad generalizada (73%) y la ansiedad somática (53%) sobre la irritabilidad (40%).
La importancia de continuar el tratamiento hasta la remisión se basa en que la remisión incompleta se asocia con un riesgo elevado para la recaída temprana, los síntomas residuales resultan poseer un valor predictivo sobre el pronóstico más contundente que el número de episodios previos y que la remisión completa se asocia con menos discapacidad.
Estos conceptos llevan a considerar que si la respuesta es parcial o incompleta, se debe tratar el trastorno central en formas más vigorosas, si hubiera síntomas no tratados, separados del trastorno central, se pueden desarrollar intervenciones terapéuticas, focalizadas sobre la sintomatología específica. Por otra parte, si el síntoma residual resulta secundario a una condición comórbida, se debe tratar la comorbilidad subyacente, si es consecutivo a un efecto adverso derivado del tratamiento, se deberá modificar este último (cambiando o agregando otros fármacos).
Si el síntoma residual es debido a una estructura intrínseca del carácter, se deberá focalizar el tratamiento en el problema intrínseco de la personalidad (considerando una terapia conductista).
Basándose en los conceptos previamente analizados, se pueden aplicar algunas estrategias de tratamiento, como:
• Medir los síntomas (utilizando escalas apropiadas) y documentar la resistencia.
• Utilizar un tratamiento adecuado en dosis y duración, maximizando estas últimas.
• Utilizar dosis más altas y períodos de tratamiento más prolongados.
• Reevaluar a aquellos pacientes que no muestren remisión, en relación a la adherencia y a la presencia de trastornos ocultos de los ejes I y III.
• Cambiar (aumentar, combinar o traspasar de un fármaco a otro) los tratamientos, toda vez que no se alcance la remisión.
Ante la sospecha de que los síntomas residuales reflejen una respuesta parcial, es conveniente aumentar la dosis del antidepresivo inicialmente utilizado, tanto como sea tolerada, rotar el antidepresivo por uno de una clase diferente, agregar un agente potenciador, agregar psicoterapia, basada en la evidencia, agregar tratamientos que apunten al aspecto somático y a manipular el entorno del paciente.
Siempre se debe interrogar al paciente sobre la presencia y las características de los síntomas residuales, teniendo presente que si no se demanda información sobre los mismos en forma activa, es muy posible que el paciente no los refiera espontáneamente.
Respecto al tratamiento de los síntomas residuales, no existen datos suficientes que permitan guiar las intervenciones terapéuticas y los estudios clínicos disponibles en la actualidad no se focalizan sobre los síntomas específicos.
Como ejemplo de un cuadro en el que se puede constatar la aparición de síntomas residuales, se cita el siguiente caso clínico:
La Sra. L.M., portadora de un trastorno depresivo mayor, con síntomas de ansiedad relacionados con la depresión, ha estado sintiéndose triste, depresiva, con episodios de llanto, desde hace un año, a partir de su divorcio. Ha desarrollado un sentido de desvalorización.
Actualmente, es incapaz de concentrarse y presenta trastornos del sueño. Se ha aislado progresivamente, ya no disfruta de las cosas que ante solía gozar y siente recuentemente que nunca podrá ser tan feliz como sus amigos. A medida que ha progresado su depresión, se ha comenzado a sentir ansiosa respecto del futuro y se preocupa por “pequeñas cosas”.
Estos últimos síntomas (sentimiento de infelicidad respecto de sus amigos, ansiedad respecto al futuro y preocupación por pequeñas cosas) constituyen síntomas residuales que no fueron espontáneamente referidos por la paciente. Una serie de análisis mixtos de los datos obtenidos de estudios comparativos entre antidepresivos ISRS, venlafaxina y bupropion, no encontraron diferencias significativas en las tasas de remisión obtenidas.
Por otra parte, la venlafaxina, en su formulación de liberación prolongada, ha demostrado reducir tanto los síntomas depresivos, como los síntomas de ansiedad, en pacientes con depresión ansiosa. Los tratamientos que combinan antidepresivos con ansiolíticos han obtenido muy buenos resultados, logrando una significativa disminución en los puntajes obtenidos en la Escala de Depresión de Hamilton. También, se puede utilizar la psicoterapia para el tratamiento de los síntomas residuales, mediante el uso de terapia cognitiva-conductista (procurando corregir los pensamientos disfuncionales), terapia del bienestar (corrigiendo la interrupción prematura de los episodios de bienestar) y terapia cognitiva basada en el procesamiento emocional. En resumen, en los pacientes portadores de un trastorno depresivo mayor, la ansiedad complica el tratamiento, la remisión y afecta los resultados. La meta del tratamiento consiste en lograr una remisión sostenida. El tratamiento de los síntomas residuales puede constituir un desafío extremo, pero es esencial para lograr un mejor resultado. Los cuidados basados en las mediciones alcanzan mejores tasas de remisión. Los modelos de cuidados en colaboración, también resultan efectivos.
