Dermatitis atópica: la enfermedad impulsada por citoquinas y sus nuevos desarrollos terapéuticos
En el 3rd Inflammatory Skin Disease Summit, realizado en diciembre de 2018 en Viena, Austria, la doctora Emma Guttman, Dermatóloga del, Icahn School of Medicine Mount Sinai Medical Center, Nueva York, Estados Unidos desarrolló esta ponencia sobre dermatitis atópica.
La dermatitis atópica (DA) es la enfermedad inflamatoria de la piel más común; se presenta en el 7% de adultos y el 15% de niños. Entre el 20 y 30% de los pacientes presentan DA de moderada a grave. Hasta hace poco tiempo había una gran cantidad de necesidades no cubiertas en cuanto a seguridad y efectividad de tratamientos para el control de la enfermedad a largo plazo, tanto en población adulta como pediátrica.
La patogenia de la DA es multifactorial y compleja, lo que dificulta todavía más el desarrollo de líneas terapéuticas efectivas. La patogenia de esta enfermedad puede explicarse de acuerdo a dos modelos, el del sistema inmune y el de la barrera epidérmica. Así, la DA sería producto de un defecto en la respuesta adaptativa tipo 2, es decir, de las células Th2, y a un defecto del epitelio. A su vez, la picazón y el microbioma contribuirían a este proceso1,2..
El modelo de barrera es un proceso “de fuera hacia dentro”; la DA sería causada por defectos fijos de la barrera epidérmica, de causa genética, que desencadenan una hiperplasia anormal de los queratinocitos y una activación secundaria inmunológica. Esta teoría estaría apoyada por el descubrimiento de la mutación del gen que codifica la filagrina, el gen FLG.
El modelo inmune, por el contrario, defiende que se trata de un proceso desde dentro hacia afuera; en este caso el fenotipo epidérmico anormal de la piel de pacientes con DA sería consecuencia de un incremento en la expresión de citoquinas que acaban induciendo anomalías en la epidermis.
La DA se caracteriza por una piel seca y una respuesta inmune hiperactiva a los alérgenos, dos características causadas en parte por defectos de la barrera epidérmica. Concretamente se ha visto que hay un deterioro de las uniones estrechas, que son las que se encuentran inmediatamente debajo del estrato córneo y que regulan la permeabilidad selectiva de la vía paracelular, lo que contribuye a esta disfunción de barrera.
A su vez se ha visto que en las lesiones crónicas y en las agudas hay evidencia de alteraciones en la expresión de genes de cornificación epidérmica. De hecho, existe una menor expresión de un gran conjunto de genes de diferenciación terminal de los queratinocitos que se extiende mucho más allá del gen FLG y que se traduce en un inicio muy tardío de la diferenciación terminal de los queratinocitos granulares.
Los pacientes con DA son más propensos a sufrir infecciones microbianas, incluyendo las infecciones de la piel causadas por Staphylococcus aureus (S. aureus). Los brotes de la enfermedad se han asociado a cambios temporales del microbioma de la piel. Al analizar la composición de las comunidades bacterianas durante los distintos estadios de la enfermedad se desprende que en los pacientes con DA hay una comunidad microbiana en los sitios de predilección de la enfermedad que difieren mucho de la de los pacientes control. También se ha visto que la diversidad microbiana durante los brotes depende de si se han administrado o no tratamientos recientes. La proporción de S. aureus es mayor durante los brotes de la enfermedad en comparación con el basal y después del tratamiento.
Por todo ello, se podría afirmar que desde hace ya unos años ha habido un cambio de paradigma en la patogenia de la DA. No importa tanto si el inicio de la enfermedad se debe a las anomalías de barrera o a las inmunológicas. Lo que realmente importa es que la enfermedad se perpetúa por las anomalías inmunológicas llegando a un estado de enfermedad crónica.
A modo de resumen, se puede afirmar que la DA emerge como una enfermedad sistémica caracterizada por un alto grado de activación de las células inmunológicas (linfocitos T, linfocitos B y citoquinas circulantes) que lleva a la presentación de alergia, asma y marcha atópica. Esto puede conllevar otras comorbilidades, incluyendo enfermedad cardiovascular e infecciones. Estos altos niveles de activación inmune a nivel sistémico en la DA enfatiza la necesidad de estrategias de tratamiento sistémico para pacientes con DA de moderada a grave.
Pero, ¿cómo se evalúa la contribución de las diferentes vías de señalización de citoquinas en la DA, y por tanto, la hipótesis inmune? Para ello se requieren ensayos clínicos que evalúen los tratamientos dirigidos a dianas específicas en pacientes con DA.
Referencias
1 Weidinger S, Beck LA, Bieber T, Kabashima K, Irvine A. Atopic dermatitis. Nat Rev Dis Primers 2018;4(1):1.
2. Elias PM, Steinhoff M. “Outside-to-inside” (and now back to “outside”) pathogenic mechanisms in atopic dermatitis. J Invest Dermatol 2008;128(5):1067-70.
