ACA 2010: Desafíos y mandatos en la profilaxis, y el manejo del TEV (Tromboembolismo Venoso) en el contexto de la enfermedad cardiovascular
Durante el pasado mes, en el Congreso dictado por el American College of Cardiology en Atlanta, Georgia, Estados Unidos, el Dr. Samuel Z. Goldhaber profesor de medicina en la Escuela de medicina de Harvard y Director del grupo de investigación de trombosis venosa, se refirió al tema.
El tromboembolismo pulmonar (TEP) es una de las tres principales causas de muerte cardiovascular. En el estudio JUPITER, realizado con 17.802 sujetos aparentemente sanos y seguidos por 2 años, se observó la misma incidencia de infarto (IM), accidente cerebrovascular (ACV) y de trombosis venosa profunda (TVP) o TEP. Según los datos de registro ICOPER, la mortalidad del TEP a 90 días era del 17.5% (Lancet 1999; 353:1386-89), lo que excedía la mortalidad del infarto agudo de miocardio (IAM).
En un documento de la OSG (Office of the Surgeon General)—un organismo gubernamental de Estados Unidos que supervisa a 6.500 miembros— de 2008, se informó que entre 100.000 y 180.000 muertes por año fueron debidas al TEP, el cual es prevenible, por lo que se hizo un llamado a tomar una iniciativa activa para prevenir la TVP y el TEP. Si bien esta cifra es muy elevada, se considera que la mortalidad es aún mayor debido a que muy frecuentemente no se realiza el diagnóstico del TEP.
En ese documento de la OSG, se cita al TEP como la causa de muerte hospitalaria más prevenible en Estados Unidos. Se hace referencia a la existencia de una brecha, entre la evidencia clínica soportada por los estudios clínicos sobre profilaxis de TEP en pacientes hospitalizados y la implementación de esta profilaxis en la práctica clínica. Lamentablemente, existen más de 80 guías que proponen procedimientos diferentes de profilaxis.
Para los cardiólogos, los pacientes con insuficiencia cardíaca son los que están dentro de los más vulnerables para sufrir un TEP. La enfermedad renal crónica, el uso de aspirina y de clopidogrel y el riesgo de caídas, no deben influir en la prescripción de la profilaxis intrahospitalaria. Tres de cuatro eventos tromboembólicos ocurren fuera del ámbito hospitalario, por lo tanto, el riesgo de trombosis venosa profunda (TVP) no se detiene cuando el paciente es dado de alta.
El riesgo de TVP en pacientes cardiovasculares puede incrementarse en el domicilio por menor diuresis, menos movilización y terapia física. En un estudio publicado recientemente en CHEST Journal, se muestra que en la última década el diagnóstico del TEP se ha incrementado en forma sustancial, lo que se ha acompañado con una reducción significativa de la mortalidad por dicha patología.
Otra consecuencia del incremento del diagnóstico del TEP es la reducción significativa de los días de internación de los pacientes e incremento en los costos de salud (CHEST Journal 2009; 136:938-990). Las consecuencias clínicas del TEP son: desarrollo de hipertensión pulmonar crónica y el síndrome post-trombótico, que reduce la calidad de vida de los pacientes.
Es importante enfatizar, la necesidad de estratificar el riesgo de TEP de un paciente y la implementación de tratamientos avanzados. Los factores de riesgo para TEP fatal son: TEP masivo anatómico, inmovilización, edad >75 años y cáncer. Muchas veces, la patente electrocardiográfica del TEP (S I QIII- TIII) es de ayuda para identificar pacientes con TEP.
Los factores de mal pronóstico del TEP son: elevación de biomarcadores, tal como la troponina (Circulation 2007;116:427-433), disfunción ventricular derecha por ecocardiograma (Arch Intern Med 2005;165:1777), agrandamiento del ventrículo derecho (VD) (CTCirculation 2004; 110:110-3276; ECO-CHEST 2008;133:358).
En la actualidad, los cardiólogos disponen de una batería de herramientas avanzadas para el tratamiento del TEP, tales como, la trombólisis con tPA (Wan S. Circulation 2004; 110:744), la embolectomía por catéter (Kucher N. CHEST Journal 2007;132-657), la embolectomía quirúrgica (Stein PD. Am J Cardiol 2007; 99-421) y la inserción de filtro en vena cava inferior.
El beneficio de la trombólisis radica en su posibilidad de revertir la insuficiencia cardíaca derecha (lo que reduce la mortalidad), la disminución de la sobrecarga del VD, la prevención de la secreción de serotonina, la disolución del trombo en pierna o pelvis in situ (lo que reduce la probabilidad de recurrencias de TE) y el mejoramiento del flujo sanguíneo capilar (lo que reduce la probabilidad de hipertensión pulmonar crónica).
La 8ª edición de las guías del ACCP de 2008 sugieren: la rápida estratificación del riesgo del paciente, la administración de trombólisis en pacientes con inestabilidad hemodinámica y la consideración del tratamiento trombolítico en pacientes de alto riesgo sin hipotensión y bajo riesgo de sangrado (CHEST Journal 2008;133:454S-515S).
La embolectomía puede ser realizada mediante técnicas con catéter o quirúrgicas. Las técnicas disponibles para realizar embolectomía incluyen: fragmentación mecánica, pulverización del trombo (rotacional), reolisis hidrodinámica (AngioJet), aspiración/maceración, pulsos en aerosol de bajas dosis de trombolíticos, dilatación con balón de la arteria pulmonar/ colocación de stent. En la actualidad es posible colocar filtros en vena cava inferior en forma temporaria.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca, representan uno de los grupos con mayor riesgo de TEP. La incidencia del TEP se asocia con la gravedad de la insuficiencia cardíaca. En un estudio de Ota S, et al, los pacientes con menor Fey y con mayores niveles de BNP en clase funcional IV, tuvieron una incidencia de TVP del 25%, comparados con pacientes en CF II o III que mostraron menor valor de BNP y mejor función ventricular. En estos grupos de pacientes la incidencia del TVP fue del 4.4% al 4.8% (Ota S, et al. Circ J. 2009 Aug 7; 3 [8]:1513-7). En un análisis multivariable realizado en ese estudio, se observó que la CF era uno de los predictores independientes más potentes para pronosticar presencia de TVP, junto con la falta de colapso de vena cava inferior (OR 4.43 IC 95% 1.36-14.43) y de falta de tratamiento anticoagulante (OR 3.71 IC 95% 1.13-12.18).
Los pacientes con insuficiencia cardíaca hasta los 90 días de seguimiento muestran una incidencia de TEV similar o menor a la de otros grupos con riesgos, tales como cáncer, infección severa y enfermedad pulmonar, pero a más de 90 días el grupo de seguimiento es el que presenta mayor incidencia de TEV.
Las altas cifras de incidencia de TEP se asocian con la baja utilización de profilaxis post-hospitalización. La alta tasa de muerte por TEP que excede a la del infarto de miocardio y la elevada frecuencia del TEP no diagnosticado causan muerte súbita; lo que enfatiza la importancia de mejorar los esfuerzos preventivos de la TVP. La falla de instituir profilaxis es un problema médico, mucho más importante en los pacientes médicos que en los quirúrgicos.
En un estudio que incluyó 196.104 pacientes de alto riesgo,dados de alta de 227 hospitales en Estados Unidos se observó que la tasa de profilaxis fue del 62%; y de éstos, sólo el 34% recibió profilaxis apropiada según las recomendaciones del ACCP (J Thromb Haemostas 2007; 5:1610-1616). Según las guías de profilaxis del ACCP, 8ª edición de 2008, cada hospital debe desarrollar una estrategia formal para prevenir eventos de TVE. No se debe utilizar aspirina sola como profilaxis en ningún grupo de pacientes y en sujetos con alto riesgo de sangrado, hay que emplear medios mecánicos de prevención.
En un metaanálisis de 9 estudios clínicos aleatorizados que incluyeron 19.958 pacientes, se observó una reducción del TEP fatal del 62% con profilaxis, 57% de reducción del TEP fatal y no fatal y 53% de reducción de la TVP sin incremento del riesgo de sangrado (Dentali F, et al. Ann Intern Med; February 20, 2007; 146:278-288).
Una de la formas de ayudar a mejorar la tasa de implementación de profilaxis es diseñar sistemas electrónicos de alerta que indiquen al médico tratante si el paciente debe recibir profilaxis y de cuál tipo.
En un estudio realizado en el Brigham & Women´s Hospital al ingreso se aleatorizaron los pacientes a alerta electrónica o indicación habitual de profilaxis. El método mostró poder, para reducir significativamente la incidencia de la TVP sintomática y el TEP a 90 días.
El método de alerta permitió reducir a la mitad la incidencia de la TVP o el TEP, lo que se mantuvo en el tiempo. En el estudio JUPITER, además de la profilaxis se observó que en sujetos sanos la administración de rosuvastatina redujo 43% la incidencia del tromboembolismo total. Los factores de riesgo para TEV asociados al estilo de vida que pueden ser modificables son: dieta, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, diabetes o síndrome metabólico, hipertensión arterial y aumento del colesterol. El tratamiento de todos estos factores no sólo disminuye la posibilidad de sufrir eventos cardíacos, sino también eventos tromboembólicos venosos. En resumen, el TEP es una de las 3 principales causas de muerte cardiovascular.
