EBCC7 Determinación del HER-2 de alta calidad: Estableciendo un estándar para la evaluación de biomarcadores
“En los últimos 10 años ha mejorado mucho la percepción de las dificultades y la calidad de la determinación del HER-2”. Esa fue una de las conclusiones a las que llegó el Dr. Marc van de Vijver, del Centro Médico Académico de Amsterdam, Holanda, en su presentación realizada en el marco de la 7th European Breast Cancer Conference (EBCC7), durante marzo de este año en Barcelona, España.
Los resultados inexactos de la determinación del Receptor 2 del factor de crecimiento epidémico humano (HER-2) son importantes, ya que se ha encontrado hasta el 20% de “falsos positivos”; lo que implica el empleo innecesario de tratamiento en pacientes que no se beneficiarán, así como hasta el 5% de “falsos negativos” —una situación quizá aún más grave, ya que los resultados negativos no suelen revisarse— que le niegan a la paciente un tratamiento que puede prolongarle la vida.
Como ya se mencionó, las fuentes de variación de la determinación del HER-2 incluyen factores preanalíticos, analíticos y post–analíticos. (Adaptado de: van de Vijver M. (2010). Determinación del HER-2 de alta calidad: Estableciendo un estándar para la evaluación de biomarcadores. Sesión presentada en el 7th European Breast Cancer Conference. Barcelona, España.)
La etapa preanalítica comprende a la pieza quirúrgica (se prefieren lumpectomías o mastectomías); las biopsias con aguja son más propensas a errores de toma de muestra y artificios, aunque en pacientes consideradas para terapia neoadyuvante con trastuzumab se deben usar sin dudar.
En estos casos es aconsejable confirmar los resultados sobre la pieza quirúrgica. Es fundamental que la muestra sea enviada al laboratorio inmediatamente, y que el procesamiento también se haga sin demoras.
Luego de teñir los márgenes se hacen cortes de 0.5 cm de espesor y se fijan durante 6 a 48 horas (el tiempo mínimo de fijación para las muestras tomadas por biopsia con aguja fina es de una hora) en formol neutro al 10%. Otros fijadores deben ser validados, ya que pueden afectar a la hibridación in situ (ISH) y a la inmunohistoquímica (IHC).
En la etapa analítica se debe contar con controles positivos y negativos. El tejido mamario normal que suele contener la muestra representa un control negativo interno, ya que expresa niveles normales del HER-2.
Si se observa tinción para HER-2 por IHC del tejido mamario normal que circunda al tumor en una muestra fijada en formalina y embebida en parafina, eso significa que el método es demasiado sensible y se deben rechazar los resultados por inválidos.
Por supuesto, también se deben revisar los controles positivos y negativos externos, y si los resultados no son los esperados se debe rechazar la prueba y repetir la determinación sin intentar interpretar el resultado.
En la etapa post–analítica se debe tener en cuenta que, en última instancia, la discriminación entre un resultado IHC 2+ (equívoco) y uno de IHC 3+ (positivo) es subjetiva, por lo que se debe usar un umbral bajo para recurrir a ISH cuando exista una mínima duda. (Adaptado de: van de Vijver M. (2010). Determinación del HER-2 de alta calidad: Estableciendo un estándar para la evaluación de biomarcadores. Sesión presentada en el 7th European Breast Cancer Conference. Barcelona, España).
Si bien la técnica hibridación in situ fluorescente (FISH) es más cuantitativa, también pueden producirse artificios, tales como tinción de fondo que lleve a un resultado falso positivo, o una tinción débil que subestime el verdadero resultado.
La mayor parte de los tumores de mama son homogéneos en cuanto a la expresión del HER-2, pero hay excepciones. Éstas pueden representar un problema cuando se usa FISH, mientras que la ISH de campo brillante permite superar, al menos parcialmente, este inconveniente.
Aunque la concordancia verdaderamente importante es entre la determinación del HER-2 y el resultado clínico, a falta de este dato se puede usar la correlación entre una técnica y FISH, considerada como el estándar de oro.
Numerosos estudios han encontrado una muy elevada correspondencia entre SISH y FISH.
Es esencial que todas las metodologías sean estandarizadas y validadas dentro de cada laboratorio, y que también cuenten con validación externa.
Cada laboratorio de patología debe proporcionar información sobre el número de determinaciones del HER-2 que realiza anualmente, el porcentaje de tumores HER-2-positivos, y la identificación del patólogo que supervisó las determinaciones. Los laboratorios deben participar de rondas externas de supervisión, con reporte de la sensibilidad y la especificidad encontradas.
Recientemente se han producido importantes avances en la automatización de las determinaciones, incluyendo las del HER-2.
La automatización del procesamiento de las muestras ofrece alta eficiencia y elevada capacidad de manejo de las mismas, así como elevada consistencia y confiabilidad; optimiza los protocolos y reduce el riesgo de errores y la carga laboral.
El análisis automatizado de imágenes es una estrategia más cuantitativa, con elevada consistencia que permite el archivo de imágenes, aunque requiere la supervisión por el patólogo para seleccionar la parte de la muestra a analizar, por lo que puede consumir más tiempo.
En diversos países existen programas nacionales para validación externa y aseguramiento de la calidad; además, hay organismos que ofrecen este servicio a nivel internacional, tales como el de ASCO/ CAP (American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists), NordiQC (Nordic Immunohistochemical Quality Control), y UK NEQAS (National External Quality Assessment Service).
Los laboratorios acreditados siguen las guías desarrolladas por estas instituciones para asegurar la estandarización de los procedimientos de determinación del HER-2 y minimizar la variación.
Se ha demostrado que los laboratorios locales logran una elevada concordancia con los laboratorios centrales, particularmente aquellos con alto volumen de determinaciones, sobre todo en cuanto al número de falsos positivos.
En Holanda se ha decidido ir más allá de las medidas antes mencionadas para mejorar los resultados.
El proyecto holandés TMA (Tissue MicroArray [micromatriz tisular]) para la determinación del HER-2 involucra la evaluación del porcentaje de falsos positivos y negativos de series consecutivas de pacientes de varios laboratorios, evalúa la causa de los problemas, y usa los resultados para mejorar los métodos.
La utilización de TMA permite el procesamiento eficiente de las muestras y una interpretación sencilla y clara de los resultados, tanto por IHC como por SISH. En caso de discordancia con el laboratorio de patología se identifica la causa y se resuelve.
En conclusión:
• La determinación del HER-2 es de rutina en casi todos los laboratorios de patología, pero todavía se observa una variación significativa en los resultados.
• La determinación precisa del HER-2 identifica a las pacientes que más probablemente se beneficiarían con la terapia dirigida contra el HER-2.
• La precisión de todos los métodos puede verse afectada por muchos factores.
• En los últimos 10 años ha mejorado mucho la percepción de las dificultades y la calidad de la determinación del HER-2.
• Muchos países están desarrollando programas de aseguramiento de la calidad para mejorar aún más la calidad de la determinación del HER-2.
• La determinación del HER-2 es uno de los primeros ejemplos de un procedimiento diagnóstico que permite seleccionar el tratamiento más adecuado, y servirá como modelo para futuras pruebas farmacodiagnósticas.
