El pasado mes de mayo de 2006, se realizó en la ciudad de San Antonio, Texas, Estados Unidos el Congreso de la Sociedad Americana del Dolor. En ese marco, el doctor Clifford J. Wolf, profesor de la cátedra Richard J. Kitz de Investigación sobre Anestesia de la Escuela de Medicina de Harvard del Massachusetts General Hospital. Boston, Massachusetts, Estados Unidos, disertó sobre los mecanismos productores de dolor neuropático .
Existen diferentes tipos de dolor:
• El dolor nociceptivo.
• El dolor inflamatorio.
• El dolor neuropático.
• El dolor disfuncional.
El dolor nociceptivo
Puede ser provocado por una variedad de estímulos dolorosos, térmicos, etc., provenientes del medio ambiente, cuyo carácter protector y adaptativo determina que, de alguna manera, se lo pueda considerar como fisiológico. En este tipo de dolor, el tiempo de conducción de los estímulos dolorosos se mide en términos de milisegundos.
El dolor inflamatorio
Se asocia con daño tisular e inflamación activa. A diferencia del anterior, este tipo de dolor se caracteriza por la presencia de un proceso patológico subyacente. Aquí, la transmisión del estímulo doloroso opera en lapsos que van de segundos (durante los cuales ocurre el daño tisular) a horas o días.
El dolor neuropático
Constituye el foco de atención del presente simposio.
Su carácter de neuropático proviene del lugar donde se origina (el sistema nervioso central o periférico) y es consecuencia del daño en dicho lugar. Es un tipo de dolor cuya duración se mide en términos de meses.
El dolor disfuncional
En esta clase de dolor, no hay estímulos nociceptivos, no hay daño tisular activo como tampoco una lesión identificable en el sistema nervioso. Sin embargo, hay una anormalidad en la sensibilidad. Se trata de un grupo importante de síndromes que involucran eritromelalgia, fibromialgia, cefaleas por tensión, colon irritable, migraña, etc.
Seguidamente, se analizarán los mecanismos productores que intervienen en los diferentes tipos de dolor mencionados, sus similitudes y sus diferencias de cara a las decisiones terapéuticas que deben seguirse para cada uno de ellos.
Mecanismos del dolor nociceptivo
Este tipo de dolor es activado por un estímulo nocivo que puede ser de origen físico–térmico (frío, vapor), físico–mecánico (presión, golpe, pinchazo) o químico (ácidos). Esta variedad de estímulos ambientales actúan sobre terminales periféricos o nociceptores pertenecientes a neuronas especializadas, que están localizados, por ejemplo, en la superficie cutánea o visceral. Estos receptores se expresan a través de diferentes proteínas. Existen diferentes grupos de proteínas que resultan sensibles a distintos estímulos. El proceso de interacción entre el estímulo y la proteína, conocido como transducción, produce la apertura de canales iónicos, despolariza la membrana y genera un potencial de acción. Éste es conducido por los axones de dichas neuronas especializadas hasta el ganglio anexo a la raíz dorsal de la médula espinal. A partir de allí, el estímulo es transmitido a través del neuroeje hacia el cerebro. Estos nociceptores necesitan un estímulo nocivo que los active. Sus proteínas requieren un umbral de descarga elevado para dichos estímulos y generan una descarga de carácter transitorio.
Entonces, los mecanismos involucrados en esta variedad de dolor son transducción, conducción y transmisión.
Mecanismos del dolor inflamatorio
Esta variedad de dolor requiere la existencia de daño tisular e inflamación activa. Estos dos factores determinan el reclutamiento local de células hemáticas que, al ser activadas, liberan una variedad de intermediarios químicos que actúan sobre el sistema nervioso, cambiando algunas propiedades. Estos cambios ocurren en la periferia, en el nervio, en el ganglio anexo a la raíz dorsal y dentro del sistema nervioso central. Los cambios consisten en una diferente reacción del nervio al estímulo provocado por algunos de esos intermediarios químicos y, además, por cambios fenotípicos, alterando la expresión genética de la excitabilidad de la fibra nerviosa.
En suma, los mecanismos que operan en esta variedad de dolor son la sensibilización periférica (cambios fenotípicos) y la sensibilización central (a través de un aumento de la facilitación por alteración de la excitabilidad de la membrana neuronal en el asta dorsal). Los rasgos clínicos de este tipo de dolor son: el dolor espontáneo, la alodinia (percepción aberrante del dolor en respuesta a un estímulo usualmente no doloroso) y la hiperalgesia (respuesta aumentada a un estímulo que suele ser doloroso) y no hay pérdida de la función.
Mecanismos del dolor neuropático (del nervio periférico)
Este dolor se caracteriza clínicamente por presentar dolor espontáneo, alodinia táctil y al frío, hiperalgesia e hiperpatía. Sin embargo, en esta clase de dolor, hay pérdida de la función. No sólo se encuentra comprometida la periferia, sino que, además, hay compromiso neural (como se observa en los neurinomas) del ganglio anexo a la raíz dorsal y del sistema nervioso central. Aquí, los mecanismos productores del dolor involucran la sensibilización periférica (mal funcionamiento de los nociceptores, que se vuelven más sensibles a la estimulación nociva), la aparición de sitios anormalmente excitables a lo largo de la membrana por acumulación y redistribución de los canales de Na+ (excitabilidad ectópica), la alteración de la expresión genética de la excitabilidad de la fibra nerviosa (cambios fenotípicos), el aumento del procesamiento sensitivo a nivel espinal a causa de la alteración de la excitabilidad de la membrana neuronal en el asta dorsal (sensibilización central), una disminución en la actividad de los mecanismos inhibitorios de conducción (inhibición disminuida) a la par de un aumento en la actividad de los mecanismos de facilitación (facilitación aumentada) y un cambio en el sitio de terminación de fibras aferentes sensibles a estímulos nociceptivos (reorganización estructural).
De ahí que los mecanismos productores involucrados en el dolor neuropático periférico sean sensibilización periférica, excitabilidad ectópica, cambios fenotípicos, sensibilización central, inhibición disminuida, facilitación aumentada y reorganización estructural.
Mecanismos del dolor disfuncional
Las características clínicas de este tipo de dolor incluyen dolor espontáneo en ausencia de estímulo nocivo, hipersensibilidad manifestada a través de alodinia e hiperalgesia, pero sin pérdida de la función. Se trata de una condición en la que no hay estímulo nocivo, ni daño tisular, ni daño estructural en el sistema nervioso. No obstante, hay dolor y es ocasionado por un mal funcionamiento del sistema nervioso en relación con los mecanismos del dolor. Este tipo de dolor se observa en una variedad de patologías, como eritromelalgia, fibromialgia, cefalea por tensión, colon irritable y migraña. Los mecanismos de producción del dolor involucrados son excitabilidad ectópica, sensibilización central, inhibición disminuida y facilitación aumentada.
De lo expuesto, se desprende que los diferentes tipos de dolor (nociceptivo, inflamatorio, neuropático y disfuncional) comparten parcialmente algunos de los mecanismos productores. La consideración y el análisis de estos mecanismos resultan tan importantes como la caracterización etiológica del cuadro doloroso, o más importante aún, de cara al tratamiento por instituir. Esto debe constituir un desafío en cuanto al diagnóstico, sobre todo en algunas variedades de dolor, como el dolor neuropático.
